Bản khai tóm tắt thành tích cá nhân, đề nghị tặng thưởng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------***-----------

 

BẢN KHAI TÓM TẮT THÀNH TÍCH CÁ NHÂN

(Để xét tặng Kỷ niệm chương "Vì sức khỏe nhân dân" )

I. Sơ lược tiểu sử bản thân:

Họ và tên:............................................ Bí danh (nếu có):................................. Nam, nữ:.................

Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................

Quê quán:......................................................................................................................................

Nơi thường trú:..............................................................................................................................

Đơn vị công tác:..............................................................................................................................

Ngày vào ngành Y tế:.......................................................................................................................

Ngày nghỉ hưu (đối với cán bộ đã nghỉ hưu)....................................................................................

Số năm công tác trong ngành Y tế:.................................................................................................

II. Tóm tắt thành tích cá nhân trong quá trình công tác:

........................................................................................................................................................

III. Các hình thức khen thưởng đã được ghi nhận (2):

.........................................................................................................................................................

IV. Xác nhận thời gian được xét tặng trước thời hạn quy định 5 năm (nếu có):

                                                                                   Ngày......tháng....... năm.......
HIỆU TRƯỞNG                                                               Người khai ký tên