Bản khai tóm tắt thành tích cá nhân, đề nghị tặng thưởng
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------***-----------
BẢN KHAI TÓM TẮT THÀNH TÍCH CÁ NHÂN
(Để xét tặng Kỷ niệm chương "Vì sức khỏe nhân dân" )
I. Sơ lược tiểu sử bản thân:
Họ và tên:............................................ Bí danh (nếu có):................................. Nam, nữ:.................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................
Quê quán:......................................................................................................................................
Nơi thường trú:..............................................................................................................................
Đơn vị công tác:..............................................................................................................................
Ngày vào ngành Y tế:.......................................................................................................................
Ngày nghỉ hưu (đối với cán bộ đã nghỉ hưu)....................................................................................
Số năm công tác trong ngành Y tế:.................................................................................................
II. Tóm tắt thành tích cá nhân trong quá trình công tác:
........................................................................................................................................................
III. Các hình thức khen thưởng đã được ghi nhận (2):
.........................................................................................................................................................
IV. Xác nhận thời gian được xét tặng trước thời hạn quy định 5 năm (nếu có):
Ngày......tháng....... năm.......
HIỆU TRƯỞNG Người khai ký tên
