Mẫu số 07: Mẫu báo cáo tình hình thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và mang thai hộ vì mục đích nhân đạo ban hành theo Nghị định số 10/2015/NĐ-CP
| CƠ SỞ KHÁM BỆNH, | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| Số: ……BC-…… | ………, ngày ….. tháng ….. năm 20…. |
BÁO CÁO
TÌNH HÌNH THỰC HIỆN KỸ THUẬT THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM VÀ MANG THAI HỘ VÌ MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO
Từ ngày.... tháng....năm ....
Kính gửi: Bộ Y tế.
Cơ sở hỗ trợ sinh sản hoặc cơ sở hỗ trợ sinh sản thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh………….. báo cáo tình hình thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và mang thai hộ vì mục đích nhân đạo từ tháng .... năm .... đến tháng .... năm .... như sau:
1. Các kỹ thuật đã thực hiện:
| STT | Kỹ thuật | Trường hợp | Thành công | Ghi chú |
| 1 | Cho noãn | |||
| 2 | Nhận noãn | |||
| 3 | Cho tinh trùng | |||
| 4 | Nhận tinh trùng | |||
| 5 | Cho phôi | |||
| 6 | Nhận phôi | |||
| 7 | Thụ tinh nhân tạo | |||
| 8 | Thụ tinh trong ống nghiệm | |||
| 9 | Mang thai hộ vì mục đích nhân đạo | |||
| 10 | ………….. | |||
2. Tình hình vi phạm:
- Phát hiện: ................................................................................................................
- Xử lý: .......................................................................................................................
- Khác: .......................................................................................................................
3. Đề xuất, kiến nghị
| THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN |
