1. Mẫu báo cáo tổng hợp tình hình tai nạn lao động cấp cơ sở (Phụ lục XII)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu mẫu báo cáo tổng hợp tình hình tai nạn lao động ban hành kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ

PHỤ LỤC XII

MẪU BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP CƠ SỞ (6 THÁNG HOẶC CẢ NĂM)
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)

Đơn vị báo cáo: (ghi tên cơ sở)

Địa chỉ:

Mã huyện, quận1:

BÁO CÁO TNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG
Kỳ báo cáo (6 tháng hoặc cả năm) ...năm ...
Ngày báo cáo: ………………

Thuộc loại hình cơ sở 2(doanh nghiệp): …………….. Mã loại hình cơ sở:

Đơn vị nhận báo cáo: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

Lĩnh vực sản xuất chính của cơ sở: ………3………………….Mã lĩnh vực:

Tổng số lao động của cơ sở: …………. người, trong đó nữ: ………… người

Tổng quỹ lương: …………. triệu đồng

I. Tình hình chung tai nạn lao động

Tên chỉ tiêu thống kê

Mã s

Phân loại TNLĐ theo mức độ thương tật

Số vụ ( Vụ)

Số người bị nạn (Người)

Tổng số

Số vụ có người chết

Số vụ có từ 2 người bị nạn trở lên

Tổng số

Số LĐ nữ

Số người chết

Số người bị thương nặng

Tổng số

Nạn nhân không thuộc quyền quản lý

Tổng số

Nạn nhân không thuộc quyền quản lý

Tổng số

Nạn nhân không thuộc quyền quản lý

Tổngsố

Nạn nhân không thuộc quyền quản lý

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1. Tai nạn lao động

1.1. Phân theo nguyên nhân xảy ra TNLĐ4

a. Do người sử dụng lao động

Không có thiết bị an toàn hoặc thiết bị không đảm bảo an toàn

Không có phương tiện bảo vệ cá nhân hoặc phương tiện bảo vệ cá nhân không tốt

Tổ chức lao động chưa hợp lý

Chưa huấn luyện hoặc huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động chưa đầy đủ

Không có quy trình an toàn hoặc biện pháp làm việc an toàn

Điều kiện làm việc không tốt

b. Do người lao động

Vi phạm nội quy, quy trình, quy chuẩn, biện pháp làm việc an toàn

Không sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân

c. Khách quan khó tránh/Nguyên nhân chưa kể đến

1. 2. Phân theo yếu t gây chấn thương5

1.3. Phân theo nghề nghiệp6

....

2. Tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định ti Khoản 2 Điều 39 Luật ATVSLĐ

3. Tổng số (3=1+2)

II. Thiệt hại do tai nạn lao động

Tổng số ngày nghỉ vì tai nạn lao động (kể cả ngày nghỉ chế độ)

Chi phí tính bằng tiền (1.000 đ)

Thiệt hại tài sản (1.000 đ)

Tổng số

Khoản chi cụ thể của cơ sở

Y tế

Trả lương trong thời gian Điều trị

Bồi thường /Trợ cấp

1

2

3

4

5

6

ĐẠI DIỆN NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng du)

_______________

1 Ghi mã số theo Danh Mục đơn vị hành chính do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.

2 Ghi tên, mã số theo danh Mục và mã số các đơn vị kinh tế, hành chính sự nghiệp theo quy định pháp luật hiện hành trong báo cáo thống kê.

3 Ghi tên ngành, mã ngành theo Hệ thống ngành kinh tế do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.

4 Ghi 01 nguyên nhân chính gây tai nạn lao động.

5 Ghi tên và mã số theo danh Mục yếu tố gây chấn thương.

6 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.

2. Mẫu quá trình đóng bảo hiểm xã hội đối với người hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp một lần (Mẫu số 04B-HSB)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu mẫu quá trình đóng bảo hiểm xã hội đối với người hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp một lần được ban hành kèm theo Ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH năm 2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về Quy định hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

Số sổ BHXH: .....................

Số định danh.......................

BẢN QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI

Họ và tên: ...................................................................... Nam (nữ) .......................

Ngày tháng năm sinh: ......./......../..........

Chức danh nghề, cấp bậc, chức vụ (1): …..............................................................

Cơ quan, đơn vị (1): ...............................................................................................

Nơi cư trú khi hưởng chế độ:..................................................................................

.................................................................................................................................

I. QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH THEO SỔ BHXH

Từ tháng năm

Đến tháng năm

Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc; nơi làm việc (tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ) đóng BHXH bắt buộc hoặc địa chỉ nơi đóng BHXH

tự nguyện

Thời

gian

đóng

BHXH

Mức đóng BHXH

Tiền lương

hoặc thu nhập tháng (2)

Phụ cấp

Tháng

Năm

Chức vụ

TN

nghề

TN

VK

HS

BL

Tái

cử

Khu vực

B,

C,

K

Khác

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Đóng BHXH một lần (3)

TỔNG CỘNG

II. CHẾ ĐỘ ...........................CỦA ÔNG/BÀ.................................................. (4)

Mục II thể hiện thông tin xét duyệt khi giải quyết chế độ nào thì hiển thị lên mục này chế độ đó, cụ thể như sau:

II. CHẾ ĐỘ NẠN LAO ĐỘNG (TNLĐ)/BỆNH NGHỀ NGHIỆP (BNN) HÀNG THÁNG CỦA ÔNG/BÀ .........................

1. Thời gian đóng BHXH tính đến ngày....... tháng ...... năm .......... là ....... năm ......... tháng, trong đó thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ TNLĐ/BNN (5) là .... năm ....... tháng

2. Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp:. ...... . . . . . . . . đồng

3. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %

4. Mức trợ cấp

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:

0,3 x Lmin + (m - 31) x 0,02 x Lmin =........................................ đồng

b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH:

0,005 x L + (t - 1) x 0,003 x L =.........................................đồng

c. Trợ cấp người phục vụ (nếu có):............................................................. đồng

Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a + b + c): ................................................ đồng

(Số tiền bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

II. CHẾ ĐỘ NẠN LAO ĐỘNG/BỆNH NGHỀ NGHIỆP MỘT LẦN CỦA ÔNG/BÀ .............................................

1. Thời gian đóng BHXH tính đến ngày....... tháng ...... năm .......... là ....... năm ......... tháng, trong đó thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ TNLĐ/BNN (5) là .... năm ....... tháng

2. Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp:............................ . . . . . . . . . . . đồng

3. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động ...........................%

4. Mức trợ cấp TNLĐ/BNN

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:

5 x Lmin + (m - 5) x 0,5 x Lmin =...........................................................đồng

b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH:

0,5 x L + (t - 1) x 0,3 x L =. . . . . . . .............................................. đồng

Tổng số tiền trợ cấp TNLĐ/ BNN một lần (a + b): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .đồng

(Số tiền bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

II. CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ CỦA ÔNG/BÀ.................................................................

1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng lương hưu tính đến ngày....... tháng ...... năm .......... bằng ....... năm ......... tháng, trong đó:.......năm ..... tháng đóng BHXH bắt buộc. Thời gian đóng BHXH bắt buộc có:

- Thời gian công tác ở chiến trường B, C, K: … năm …. tháng

- Thời gian làm việc được tính thâm niên nghề: … năm … tháng

- Thời gian làm nghề hoặc công việc NN, ĐH, NH: … năm …. tháng

- Thời gian làm nghề hoặc công việc đặc biệt NN, ĐH, NH: … năm …. tháng

- Thời gian làm việc ở nơi có phụ cấp KV hệ số 0,7 trở lên: … năm …. tháng

- Thời gian làm công việc khai thác than trong hầm lò: … năm …. tháng

2. Tính mức bình quân tiền lương, thu nhập tháng hoặc bình quân tiền lương và thu nhập tháng để tính hưởng chế độ hưu trí (BQTLTN):.............................đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................

................................................................................................................................)

3. Tính tỷ lệ % để tính lương hưu hàng tháng: ……. %

(diễn giải cách tính.................................................................................................

................................................................................................................................)

4. Mức lương hưu:

a. Lương hưu hàng tháng:

BQTLTN (khoản 2) x tỷ lệ % (khoản 3) = ..........................................…… đồng

b. Mức bù bằng mức lương cơ sở (nếu có): ...................................................đồng

c. Mức điều chỉnh (nếu có): ........................................................................... đồng

d. Trợ cấp khác (nếu có): .............................................................................. đồng

Tổng mức lương hưu hàng tháng (a + b + c + d): ..........................................đồng

(Số tiền bằng chữ: ………………………………….............………………………….)

5. Trợ cấp một lần

a. Mức trợ cấp một lần khi nghỉ hưu (nếu có):

BQTLTN (khoản 2) x số năm đóng BHXH x 0,5 = ......................................đồng

b- Mức trợ cấp khu vực một lần (nếu có): ..................................................... đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................

................................................................................................................................)

Tổng cộng trợ cấp một lần (a + b): ...........................................................đồng

(Số tiền bằng chữ: ……………………………..............……………………………….)

II. CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP HÀNG THÁNG ĐỐI VỚI CÁN BỘ XÃ CỦA ÔNG/BÀ........................................

1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng trợ cấp hàng tháng đối với cán bộ xã tính đến ngày. . . . tháng. . . năm . . . . bằng. . .năm . . . tháng

2. Mức bình quân sinh hoạt phí tháng làm căn cứ tính trợ cấp (theo mức sinh hoạt phí tại thời điểm ngày 01/01/2003) (BQSHP):......…………………… đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................

................................................................................................................................)

3. Tỷ lệ % tính trợ cấp hàng tháng: ........................ %

4. Chế độ được hưởng:

a. Mức trợ cấp hàng tháng:

BQSHP (khoản 2) x tỷ lệ % (khoản 3) = ...............…....................................đồng

b. Mức trợ cấp hàng tháng tại thời điểm hưởng:

Mức trợ cấp hàng tháng (điểm a) x các mức điều chỉnh = ......................... đồng

(Số tiền bằng chữ: ……………………………..............……………………………….)

II. CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI MỘT LẦN CỦA ÔNG/BÀ........................ ………………………..…........................................................................................

1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng BHXH một lần tính đến ngày. . . tháng. . . năm . . . . bằng.... .năm .... . tháng, trong đó có.......năm ..... tháng đóng BHXH bắt buộc, chia ra:

1.1. Thời gian đóng BHXH trước năm 2014: .............. năm ..................... tháng

1.2. Thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi: ..........năm ..................... tháng

2. Tính mức bình quân tiền lương, thu nhập tháng hoặc bình quân tiền lương và thu nhập tháng để tính hưởng BHXH một lần (BQTLTN):........................... đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................

................................................................................................................................)

3. Mức hưởng:

a. Mức hưởng BHXH một lần:

a1. Mức hưởng đối với thời gian đóng BHXH trước năm 2014:

BQTLTN (khoản 2) x số năm (điểm 1.1) x 1,5 = ....................................đồng

a2. Mức hưởng đối với thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi:

BQTLTN (khoản 2) x số năm (điểm 1.2) x 2 = ......................................đồng

(diễn giải cách tính a1 và a2...................................................................................

................................................................................................................................)

b. Mức trợ cấp khu vực một lần (nếu có): ……………………………......... đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................

................................................................................................................................)

Tổng cộng (a1 + a2 + b): …………………………………………………...đồng

(Số tiền bằng chữ: . . .. . . . . . . . . . . . . ……… . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . ..)

II. CHẾ ĐỘ TUẤT HÀNG THÁNG CỦA THÂN NHÂN ÔNG/BÀ………. …………..………………

1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ tuất hàng tháng tính đến ngày . . . tháng. .. . năm . . . . bằng. ... năm .......tháng, trong đó có ...... năm ....... tháng đóng BHXH bắt buộc

2. Mức hưởng:

a. Những người có tên dưới đây được hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo mức quy định:

1/. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày . . . tháng . . năm . . . là . . . …..

2/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..Sinh ngày . . . tháng . . năm . . . là . . . . . .

3/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày . . . tháng . . năm . . . là . . . . . .

4/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày . . . tháng . . năm . . là . . . . . .

b. Trợ cấp mai táng: .. . . . . . . . …..đồng x . . . . . tháng = . . ……............đồng

c. Trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có): ……đồng x ….tháng = ............đồng

d. Trợ cấp khu vực một lần (nếu có): ......................................................... đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................

................................................................................................................................)

II. CHẾ ĐỘ TUẤT MỘT LẦN CỦA THÂN NHÂN ÔNG/BÀ …………..
.............................

1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ tuất một lần tính đến ngày. . . tháng. . . năm . . . . bằng. . . .năm … tháng, trong đó có.......năm ..... tháng đóng BHXH bắt buộc, chia ra:

1.1. Thời gian đóng BHXH trước năm 2014: .............. năm ..................... tháng

1.2. Thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi: ..........năm ..................... tháng

2. Tính mức bình quân tiền lương, thu nhập tháng hoặc bình quân tiền lương và thu nhập tháng để tính trợ cấp tuất một lần (BQTLTN):.................................đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................

................................................................................................................................)

3. Mức hưởng:

a. Trợ cấp tuất một lần:

a1. Mức hưởng đối với thời gian đóng BHXH trước năm 2014:

BQTLTN (khoản 2) x số năm (điểm 1.1) x 1,5 = ....................................đồng

a2. Mức hưởng đối với thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi:

BQTLTN (khoản 2) x số năm (điểm 1.2) x 2 = ......................................đồng

(diễn giải cách tính a1 và a2....................................................................................

................................................................................................................................)

Tổng số tiền trợ cấp (a1 + a2): .......................................................................đồng

(Số tiền bằng chữ: ...............................................................................................)

b. Trợ cấp mai táng: . . … . . . . . . …..đồng x . . . . . tháng = . . …….........đồng

c. Trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có): …..đồng x . . . .tháng = ............đồng

d. Mức trợ cấp khu vực một lần (nếu có): .................................................... đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................

................................................................................................................................)

Tổng số tiền trợ cấp (a1 + a2 + b + c + d):…………………….…………… đồng

(Số tiền bằng chữ: ……………………………………………………………………....)

CÁN BỘ XÉT DUYỆT

(Ký, ghi rõ họ tên)

......., ngày .....tháng ....năm.......

TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ BHXH (6)

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

- Trường hợp sử dụng từ 2 tờ rời trở lên thì phải đánh số trang, hiện thị số sổ BHXH phía trên góc phải từ tờ thứ 2 trở đi và đóng dấu giáp lai.

- (1) Trường hợp thuộc đối tượng tham gia BHXH tự nguyện thì không hiển thị các dòng này.

- (2) Đối với người có thời gian làm cán bộ xã là mức sinh hoạt phí hàng tháng đóng BHXH.

- (3) Ghi thời gian đóng BHXH một lần: thời gian đóng BHXH bắt buộc môt lần cho thời gian còn thiếu, đóng BHXH tự nguyện một lần cho những năm còn thiếu, đóng BHXH một lần cho những năm về sau (nếu có).

- (4) Xét duyệt chế độ nào thì chỉ hiển thị nội dung xét duyệt của chế độ đó (đối với chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp thì ghi rõ loại chế độ là tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp).

- (5)Thời gian đóng BHXH để tính hưởng chế độ TNLĐ/BNN không bao gồm: Thời gian giữ chức danh cán bộ xã và đóng BHXH theo Nghị định số 09/NĐ-CP; thời gian đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng quy định tại Luật người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng (trừ trường hợp người lao động đi làm việc ở nước ngoài với doanh nghiệp trúng thầu, nhận thầu hoặc tổ chức, cá nhân đầu tư ra nước ngoài có đưa người lao động đi làm việc ở nước ngoài); thời gian người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn; thời gian đóng BHXH theo chế độ phu nhân, phu quân; thời gian đóng BHXH bắt buộc cho thời gian còn thiếu; thời gian đóng BHXH tự nguyện.

- (6) Nếu là BHXH huyện giải quyết thì ghi Phụ trách chế độ BHXH

3. Mẫu quyết định giải quyết trơ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp (Mẫu số 05-HSB)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu mẫu quyết định giải quyết trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp được ban hành kèm theo Ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH năm 2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về Quy định hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội

CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN

TÊN ĐƠN VỊ: ……………………

Số: /

V/v giải quyết trợ cấp TNLĐ (BNN) đối với ông/bà . . . . . . . . .

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

. . . . . . . . , ngày .... tháng …. năm .….

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ....................... ...............................

1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN):

………………………………………………………………………………….

Số điện thoại (nếu có): ........................................................................................

2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:

- Họ tên .................................................... Số sổ BHXH: .......................................

Số CMND ................................... do ............................................................... cấp ngày ......... tháng ....... năm ............

- Nghề nghiệp: ...................................Đơn vị (hoặc nơi làm việc ....................................

- Nhiệm vụ được phân công khi bị TNLĐ/BNN: ………….............................................

- Địa chỉ nơi cư trú khi bị TNLĐ/BNN (1): ......................................................................

............................................................................................................................................

- Bị TNLĐ/BNN lần thứ ……. (2)

3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động ...): ...................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà .....................................................

(3) .......... ./.

Nơi nhận:

- …………….

- ……………..

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ

(ký, đóng dấu)

Ghi chú: - (1) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ, (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;

- (2) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN;

- (3) Trường hợp có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân thì bổ sung nội dung: “Ông/bà .............. ............................... có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp thông qua tài khoản cá nhân sau: Chủ tài khoản ............................................. ................................., số tài khoản .........................., mở tại Ngân hàng ......................................., chi nhánh ........................................”;

4. Mẫu Thống kê đối tượng giải quyết hưởng chế độ trợ cấp tai nạn lao động một lần (Mẫu số 22D-HSB)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu mẫu Thống kê đối tượng giải quyết hưởng chế độ trợ cấp tai nạn lao động một lần được ban hành kèm theo Ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH năm 2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về Quy định hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BHXH TỈNH, TP .................

THỐNG KÊ ĐỐI TƯỢNG GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP TNLĐ MỘT LẦN

Quý………. Năm ………..

Tiêu thức

Tổng số người hưởng TC (người)

Thời gian đóng BHXH bình quân /người(năm, tháng)

Tiền lương tính trợ cấp bình quân/người (đồng)

Tuổi bị TNLĐ bình quân (năm)

Tỷ lệ thương tật bình quân (%)

Tiền hưởng trợ cấp bình quân tháng/người (đồng)

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

I. Tổng số

II. Thống kê theo:

1. Nơi làm việc:

a. HCSN, đoàn thể

b. Doanh nghiệp NN

c. DN tư nhân, HTX…

d. Liên doanh, VPNNgoài

2.Nơi xảy ra TNLĐ:

a. Tại nơi làm việc

b. Trên đường đi, về

3. Độ tuổi:

a. Từ 20 trở xuống

b. Từ trên 20 đến đủ 30

c. Từ trên 30 đến đủ 40

d. Từ trên 40 đến đủ 50

e. Từ trên 50 đến đủ 60

g. Trên 60 tuổi


NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, ghi rõ họ tên)


TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ....tháng .....năm ......
GIÁM ĐỐC
(Ký, đóng dấu)

5. Mẫu quyết định Về việc điều chỉnh mức hưởng trợ cấp tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (1) hàng tháng do giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động (Mẫu số 03M-HSB)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu Mẫu quyết định Về việc điều chỉnh mức hưởng trợ cấp tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (1) hàng tháng do giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động được ban hành kèm theo Ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH năm 2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về Quy định hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP......
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

Số: .........../QĐ-BHXH

.. . . . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .

TRỢ CẤP TNLĐ/BNN HÀNG THÁNG

SỐ SỔ BHXH.........................................

SỐ ĐỊNH DANH..............................

QUYẾT ĐỊNH

Về việc điều chỉnh mức hưởng trợ cấp tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (1) hàng tháng do giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ ............

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 (1);

Căn cứ Quyết định số . . . . ./QĐ-TCCB ngày . . . tháng . . . năm . . . của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố . . . . . ;

Căn cứ hồ sơ hưởng trợ cấp TNLĐ/BNN của ông/bà ....................

Căn cứ Biên bản giám định tổng hợp khả năng lao động số: . . . . . ngày . . . . . tháng . . . năm . . . . . của Hội đồng giám định y khoa . . . . . . . . . . . . . .....,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1: Ông/Bà: ...................................................

Sinh ngày . . . . . tháng . . . . năm .. . . . . Số sổ BHXH ......................................

Chức danh, nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cơ quan, đơn vị: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Đã bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (1) và ngày …. tháng …. năm ……..,
tiếp tục bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (1), kết quả giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động là: ……….. %

Tổng thời gian đóng BHXH bắt buộc đến tháng . . ..năm . …. là . . năm . . …..tháng

Mức tiền lương hoặc thu nhập tháng trước khi bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (2)
lần sau cùng là:…….. . . . . . . đồng

Được điều chỉnh mức trợ cấp (3) ……………..…… từ tháng . . .. năm . . ...

Điều 2: Mức hưởng trợ cấp như sau:

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: . . . . . . . . . . . .... đồng

b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH: . . . . . . . . . . . . . . .đồng

Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a+b): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . đồng

(Số tiền bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

c.Trợ cấp phục vụ (nếu có): . . . . . . . . . . . . . . đồng

Nơi nhận trợ cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Điều 3: Các ông, bà Trưởng phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:

- Ông/Bà..............................;

- Đơn vị SDLĐ;

- BHXH(4)...........................;

- Lưu hồ sơ (2 bản).

GIÁM ĐỐC

(ký, đóng dấu)

Ghi chú: - (1) Đối với trường hợp hưởng từ ngày 01/7/2016 trở đi thì thay bằng Luật An toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13.

- (2) Nếu là tai nạn lao động thì không thể hiện bệnh nghề nghiệp và ngược lại;

- (3) Ghi theo tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp bị lần sau cùng;

- (4) Ghi theo tên đơn vị hành chính cấp huyện.

Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.6162 hoặc gửi qua email: Tư vấn pháp luật lao động bảo hiểm qua Email để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận Tư vấn Pháp luật lao động - Công ty luật Minh Khuê