BỘ TÀI CHÍNH

TỔNG CỤC THUẾ

_________

 

Đơn vị thu:...........

Mã số:................

  CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

______________________

      Mẫu CTT 45

      AM /…

      Quyển số:.....

Số:.....................

BIÊN LAI THU TIỀN PHẠT

(Liên ............................)

Họ tên người nộp tiền:...............................................................................

Địa chỉ:......................................................................................................

Lý do nộp phạt:..........................................................................................

Theo Quyết định xử phạt số:............................ngày.......tháng.....năm .....

Cơ quan xử phạt:.......................................................................................

Số tiền trên quyết định xử phạt:................................................................

(Viết bằng chữ):........................................................................................

Số tiền phạt do chậm thi hành quyết định xử phạt (nếu có):……………….

>> Xem thêm:  Xin tư vấn về việc xử phạt vi phạm hành chính ?

(Viết bằng chữ):.........................................................................................

Tổng số tiền…………………………………………..............................…….

(Viết bằng chữ):........................................................................................

 

      Ngày......tháng.......năm ....

       Người nộp tiền                                                        Người thu tiền (Mã số)

 (Ký và ghi rõ họ tên)                                                     (Ký và ghi rõ họ tên)

>> Xem thêm:  Mẫu biên bản phiên giải trình trực tiếp về vi phạm hành chính trong lĩnh vực hàng không dân dụng (Mẫu MBB 02)