Tên đơn vị/Đ.Lý:

Mã đơn vị/Đ.Lý:

Điện thoại liên hệ:

DANH SÁCH ĐIỀU CHỈNH MỨC ĐÓNG CHO NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT

Số:……. tháng … năm……

Mẫu D04-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số:         /QĐ-BHXH ngày…/…/2011 của BHXH Việt Nam)

 

STT

Họ và tên

Mã số

Ngày sinh

Nữ

Mức đóng

Số tháng

Số tiền đóng

Ghi chú

Cũ

Mới

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

I

1

2

…

Tăng

 

 

 

Cộng tăng

 

 

 

 

 

 

 

 

II

1

2

3

…

Giảm

 

 

 

Cộng giảm

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Người lập biểu

 

 

 

……, ngày … tháng … năm……….
Đơn vị quản lý/Đại diện đại lý