Mục lục bài viết

1. Các trường hợp xác định tình trạng nghiện ma túy
2. Đơn đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy
3. Giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người bị tạm giữ theo thủ tục hành chính
4. Bản tóm tắt lý lịch Người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy
5. Mẫu phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người tự nguyện đề nghị xác định
6. Mẫu phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người bị tạm giữ theo thủ tục hành chính

Nội dung được biên tập từ chuyên mục tư vấn luật Dân sự của Công ty luật Minh Khuê

>> Luật sư tư vấn pháp luật Dân sự, gọi: 1900 6162

Cơ sở pháp lý:

- Luật Phòng, chống ma túy năm 2021

- Nghị định 109/2021/NĐ-CP

1. Các trường hợp xác định tình trạng nghiện ma túy

Các trường hợp xác định tình trạng nghiện ma túy được quy định tại Điều 27 Nghị định 109/2021/NĐ-CP. Cụ thể, xác định tình trạng nghiện ma túy được thực hiện đối với người thuộc trường hợp sau đây:

a) Người sử dụng trái phép chất ma túy đang trong thời gian quản lý bị phát hiện sử dụng trái phép chất ma túy;

b) Người sử dụng trái phép chất ma túy không có nơi cư trú ổn định;

c) Người đang trong thời gian bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn do có hành vi sử dụng trái phép chất ma túy hoặc trong thời hạn 01 năm kể từ ngày chấp hành xong biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn do có hành vi sử dụng trái phép chất ma túy mà bị phát hiện sử dụng trái phép chất ma túy;

d) Người đang trong thời gian quản lý sau cai nghiện ma túy bị phát hiện sử dụng trái phép chất ma túy;

đ) Người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy.

2. Đơn đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy

>>> Mẫu số 01 ban hành kèm theo Nghị định 109/2021/NĐ-CP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

(1)..., ngày...tháng...năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Xác định tình trạng nghiện ma túy

Kính gửi: (2) ...............

Tôi là:................................................................................. Giới tính:..........................

Ngày, tháng, năm sinh: ……../……../……… Điện thoại:..................................................

Nơi thường trú:............................................................................................................

Nơi ở hiện tại:..............................................................................................................

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/................................................................... (3)..................

………………………………(4) ………………..; ngày cấp:............. /........ /...... Nơi cấp:.......

Họ và tên của cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp(5):..................................

...................................................................................................................................

Địa chỉ liên hệ:..............................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi tự nguyện làm đơn này, đề nghị (2)........................................................................... xác định tình trạng nghiện ma túy cho tôi.

Tôi cam kết tuân thủ đúng các nội quy của(2)..................................................................

Đại diện của người làm đơn(6)

Tên tôi là ……. (5) ……. số CMND/CCCD/ hộ chiếu.................... cấp ngày ..../.../..... tại ……. (7) ...... là cha/mẹ/người giám hộ/ người đại diện hợp pháp của ....... (8)..... đồng ý cho ……. (8) ……. được xác định tình trạng nghiện ma túy tự nguyện tại ……. (2) …….

(Ký, ghi rõ họ tên)

….....(9) ……, ngày....tháng....năm....
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

___________________

1 Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

2 Ghi tên cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.

3 Ghi tên loại giấy tờ khác có ảnh, thông tin cá nhân do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp còn giá trị sử dụng.

4 Ghi số chứng minh nhân dân, thẻ căn cước công dân, hộ chiếu hoặc giấy tờ khác có ảnh, thông tin cá nhân do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp còn giá trị sử dụng.

5 Ghi rõ họ, tên của cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp của người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy dưới 18 tuổi, người mất năng lực hành vi dân sự, người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.

6 Áp dụng đối với người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy dưới 18 tuổi, người mất năng lực hành vi dân sự, người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.

7 Ghi rõ địa danh nơi cấp số CMND/CCCD/hộ chiếu.

8 Ghi rõ họ, tên của người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy dưới 18 tuổi, người mất năng lực hành vi dân sự, người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.

9 Địa danh

3. Giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người bị tạm giữ theo thủ tục hành chính

>>> Mẫu số 02 ban hành kèm theo Nghị định 109/2021/NĐ-CP

.... (1) .... --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …..../GĐN-(2)........	(3)...., ngày....tháng....năm....

GIẤY ĐỀ NGHỊ
Xác định tình trạng nghiện ma túy

Kính gửi:(4) .....................................

Thực hiện quy định của pháp luật về quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy và cai nghiện ma túy(1) .................... đề nghị cơ sở y tế(4) .................... xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông/bà(5)...........................:

1. Người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy:

Họ và tên:................................................................... Giới tính: .................................

Ngày, tháng, năm sinh:............................ /....... /........

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/Định danh cá nhân:...............................................................

ngày cấp: ......./…...../……… Nơi cấp: ..........................................................................

Nơi thường trú:............................................................................................................

Nơi ở hiện tại:..............................................................................................................

Họ và tên của cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp(6)...................................

Địa chỉ liên hệ:..............................................................................................................

2. Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy:(7).............................................................

3. Thời hạn trả kết quả(8)...............................................................................................

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

__________________

1 Ghi tên cơ quan Công an gửi văn bản đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

2 Ghi chữ viết tắt đơn vị gửi văn bản đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định của Bộ trưởng Bộ Công an. Trường hợp không có quy định thì ghi chữ viết tắt tên đơn vị theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

3 Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

4 Ghi tên cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.

5 Ghi họ và tên người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

6 Áp dụng đối với người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy dưới 18 tuổi, người mất năng lực hành vi dân sự, người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.

7 Ghi rõ địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy.

8 Thời hạn trả kết quả không quá 5 ngày kể từ ngày cơ sở y tế tiếp cận người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

4. Bản tóm tắt lý lịch Người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy

>>> Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định 109/2021/NĐ-CP

.... (1) .... .... (2) .... --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	....(3)...., ngày....tháng....năm....

Ảnh 3x4

Đóng dấu
giáp lai

BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH

Người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy

I. THÔNG TIN CÁ NHÂN

1. Họ và tên:................................................................................................................

2. Tên gọi khác:...........................................................................................................

3. Giới tính:............................................... Ngày, tháng, năm sinh: ………/……../………..

4. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:…………………. nơi cấp:………. ngày cấp ……./……./…….

5. Trình độ văn hóa:......................................................................................................

6. Nguyên quán:...........................................................................................................

................................................

7. Nơi đăng ký thường trú/tạm trú: ...............................................................................

...................................................................................................................................

8. Nơi ở hiện tại:..........................................................................................................

...................................................................................................................................

9. Quốc tịch:................................. Dân tộc: ................................ Tôn giáo:.................

10. Nghề nghiệp:..........................................................................................................

II. TIỀN SỬ SỬ DỤNG MA TÚY VÀ CÁC BIỆN PHÁP XỬ LÝ ĐÃ BỊ ÁP DỤNG(4)

1. Tiền sử sử dụng trái phép chất ma túy (ghi cụ thể các loại ma túy đã sử dụng; thời điểm lần đầu tiên sử dụng ma túy bị phát hiện; hình thức sử dụng chất ma túy; tần suất sử dụng ma túy theo ngày, tuần, tháng; liều lượng, khối lượng chất ma túy sử dụng trong một lần ở thời điểm mới sử dụng và ở thời điểm hiện tại; đã từng nỗ lực từ bỏ việc sử dụng trái phép chất ma túy nhưng chưa thành công; bản thân nhận thức được tác hại của ma túy; những thói quen, thú vui từ bỏ từ khi bắt đầu sử dụng ma túy và đến thời điểm hiện tại...)

...................................................................................................................................

2. Các biện pháp áp dụng đối với hành vi sử dụng trái phép chất ma túy (ghi rõ từng lần bị xử phạt hành chính, xử lý hành chính về hành vi sử dụng trái phép chất ma túy và tên chất ma túy, biện pháp quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy)

...................................................................................................................................

3. Các biện pháp cai nghiện và quản lý sau cai (ghi rõ các biện pháp cai nghiện đã áp dụng và thời gian thực hiện)

...................................................................................................................................

4. Ý kiến của gia đình hoặc người đại diện hợp pháp (nếu có)

...................................................................................................................................

5. Nhận xét, đánh giá của chính quyền địa phương

...................................................................................................................................

6. Ý thức hợp tác của người được đề nghị xác định tình trạng nghiện với cơ quan chức năng?

Hợp tác □ Không hợp tác □

7. Các thông tin khác

...................................................................................................................................

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

NGƯỜI LẬP BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH
(Ký, ghi rõ họ tên)

___________________

1 Tên cơ quan cấp trên của cơ quan lập bản tóm tắt lý lịch.

2 Tên cơ quan lập bản tóm tắt lý lịch.

3 Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức văn bản của Chính phủ.

4 Các nội dung tại mục II nếu cơ quan y tế cần có tài liệu chứng minh thì cơ quan Công an cung cấp các tài liệu thu thập được trong quá trình từ công tác quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy; thi hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn; cai nghiện ma túy; quản lý sau cai nghiện; điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.

5. Mẫu phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người tự nguyện đề nghị xác định

>>> Mẫu số 04 ban hành kèm theo Nghị định 109/2021/NĐ-CP

.... (1) .... .... (2) .... --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	....(3)...., ngày ....tháng....năm....

PHIẾU KẾT QUẢ
Xác định tình trạng nghiện ma túy

Căn cứ đơn đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy của ông (bà): …………. (4) ……….., cơ sở y tế(2).................... trả kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà)(4) …………….……… Sinh ngày: ...... /....../........

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu /Định danh cá nhân: ……………………………………….…………; ngày cấp:...../......./......... Nơi cấp: …………………

Nơi thường trú:............................................................................................................

Nơi ở hiện tại:..............................................................................................................

KẾT QUẢ(5)

...................................................................................................................................

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Bác sỹ/Y sỹ
xác định tình trạng nghiện ma túy
(Ký, ghi rõ họ tên)

___________________

1 Tên cơ quan cấp trên trực tiếp của cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.

2 Tên cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.

3 Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

4 Ghi họ tên của người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy.

5 Ghi rõ kết quả theo 1 trong 2 trường hợp sau: (1) Nghiện ma túy, tên chất ma túy (nếu xác định được); (2) Không nghiện ma túy.

6. Mẫu phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người bị tạm giữ theo thủ tục hành chính

>>> Mẫu số 05 ban hành kèm theo Nghị định 109/2021/NĐ-CP

.... (1) .... .... (2) .... --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	....(3)...., ngày ....tháng....năm....

PHIẾU KẾT QUẢ
Xác định tình trạng nghiện ma túy

Kính gửi: ......(4).....

Căn cứ giấy đề nghị số: ……../GĐN-(5) ……. ngày......tháng…...năm….... của (4)........... về việc đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà) (6)..................................................

Cơ sở y tế (2)...................................... trả kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà)(6)……..................................................... Sinh ngày: …....../……../..........

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu /Định danh cá nhân: .....................................................................; ngày cấp: ......../…….../…..... Nơi cấp: ………………………………………

Nơi thường trú:............................................................................................................

Nơi ở hiện tại:..............................................................................................................

KẾT QUẢ(7)

...................................................................................................................................

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Bác sỹ/Y sỹ
xác định tình trạng nghiện ma túy
(Ký, ghi rõ họ tên)

___________________

1 Tên cơ quan cấp trên trực tiếp của cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.

2 Tên cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.

3 Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

4 Ghi tên cơ quan Công an nơi gửi hồ sơ đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

5 Ghi chữ viết tắt đơn vị gửi văn bản đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định của Bộ trưởng Bộ Công an. Trường hợp không có quy định thì ghi chữ viết tắt tên đơn vị theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

6 Ghi đầy đủ họ tên người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

7 Ghi rõ kết quả theo 1 trong 2 trường hợp sau: (1) Nghiện ma túy, tên chất ma túy (nếu xác định được); (2) Không nghiện ma túy.

Trên đây là tư vấn của chúng tôi. Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ bộ phận tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài điện thoại số: 1900 6162 để được giải đáp.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật Dân sự - Công ty luật Minh Khuê