Mẫu Giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT mới nhất

1. Mẫu giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mẫu mới

 Mẫu Giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP 

Tải ngay mẫu: Giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Số:

GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: Bệnh viện đa khoa tỉnh TH

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:  Bệnh viện đa khoa huyện TH trân trọng giới thiệu:

- Họ và tên người bệnh:  Lê Văn B  Nam/Nữ:  Nam Tuổi: 40 tuổi

- Địa chỉ: Thôn 2, xã Thọ Minh, huyện TH, tỉnh TH

- Dân tộc:kinh                   Quốc tịch: Việt Nam

- Nghề nghiệp:  Giáo viên      Nơi làm việc Trường trung học cơ sở TH

Số thẻ: 022002202093

Hạn sử dụng:  31/12/2025

Đã được khám bệnh/điều trị:

+ Tại: Bệnh viện đa khoa huyện TH từ ngày 20 tháng 05 năm 2023 đến ngày 24 tháng 05 năm 2023

TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Dấu hiệu lâm sàng: .

- Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng:

- Chẩn đoán:.

- Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:.

- Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:

- Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào lý do chuyển tuyến phù hợp sau đây:

1. Đủ điều kiện chuyển tuyến.

2. Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

- Hướng điều trị: .

- Chuyển tuyến hồi:  8h 30 ngày 24 tháng 05 năm 2023

- Phương tiện vận chuyển: xe cứu thương 

- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống:  Bác sĩ Lê Thị M

Ngày....tháng...năm....

Lưu ý: Những nội dung thông tin mà chúng tôi tiến hành bôi đỏ là những nội dung mang tính chất gợi ý các bạn nên thay thế bằng những nội dung thông tin khác sao cho phù hợp với nhu cầu sử dụng của mình một cách hợp lý nhất có thể. 

2. Điều kiện để chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Căn cứ pháp lý: Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT 

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

- Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

- Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

- Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

Điều kiện chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến:

-Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị;

- Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt.

Chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên các địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh:

- Giám đốc Sở Y tế hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý;

- Giám đốc các Sở Y tế thống nhất, phối hợp hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh giữa các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý.

Các trường hợp quy định trên được coi là chuyển đúng tuyến, các trường hợp chuyển người bệnh không đúng theo quy định trên thì được coi là vượt tuyến. Trong trường hợp nếu như người bệnh không đáp ứng được các điều kiện ở trên nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.

3. Thẩm quyền ký giấy và thủ tục chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Căn cứ vào điều 6 Thông tư 14/2014/TT-BYT  thì có quy định về thẩm quyền ký kết giấy chuyển tuyến theo đó quy định cụ thể như sau:

- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước: Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền ký giấy chuyển tuyến.

- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân: Người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền ký giấy chuyển tuyến.

- Trong phiên trực, người trực lãnh đạo ký giấy chuyển tuyến đối với trường hợp cấp cứu.

 Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện chuyển người bệnh lên tuyến trên hoặc cùng tuyến theo thủ tục sau đây:

- Thông báo và giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh;

- Ký giấy chuyển tuyến theo mẫu quy định tại phụ lục số 1 ban hành kèm theo Thông tư này;

- Trường hợp người bệnh cấp cứu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần liên hệ với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến; kiểm tra lần cuối cùng tình trạng người bệnh trước khi chuyển; chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển;

- Trường hợp người bệnh cần sự hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh đi phải thông báo cụ thể về tình trạng của người bệnh và những yêu cầu hỗ trợ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến có biện pháp xử trí phù hợp;

- Giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến;

- Bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến.

Trên đây là toàn bộ những nội dung mà chúng tôi muốn cung cấp cho các bạn có liên quan đến giấy chuyển tuyến. Mong rằng thông qua những nội dung mà chúng tôi cung cấp thì các bạn có thêm thông tin hữu biết về trường hợp chuyển tuyến và có thể viết giấy chuyển tuyển đúng theo quy định của pháp luật. Ngoài ra nếu các bạn còn có những câu hỏi khác có liên quan thì có thể liên hệ với chúng tôi thông qua số điện thoại của tổng đài tư vấn 19006162 hoặc địa chỉ email lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ. 

Ngoài ra thì các bạn có thể tham khảo một số nội dung bài viết sau đây của chúng tôi:

Thủ tục xin giấy chuyển viện, chuyển tuyến khám bệnh như thế nào?

Chuyển tuyến khi thăm khám, chữa bệnh thì mức hưởng bảo hiểm y tế là bao nhiêu ?

Chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và chi phí thanh toán trái tuyến của bảo hiểm y tế