TÊN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
……………………………. Độc lập - Tự do – Hạnh phúc
Số:... ..., ngày ... tháng ... năm ...
GIẤY ĐỀ NGHỊ
HOÀN TRẢ KHOẢN THU NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC
[01] Trường hợp hoàn thuế trước, kiểm tra sau:
Trường hợp kiểm tra trước, hoàn thuế sau:
Kính gửi: .......(tên cơ quan thu, cơ quan có thẩm quyền hoàn trả)........
I- Thông tin về tổ chức, cá nhân đề nghị hoàn trả:
[02] Tên người nộp thuế:....................................................................................................................
| [03] Mã số thuế: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[04] CMND/Hộ chiếu số: ...........Ngày cấp:........./......./...........Nơi cấp:.............. Quốc tịch : ................
[05] Địa chỉ :.........................................................................................................................................
[06] Quận/huyện: ............................................................... [07] Tỉnh/thành phố: ..............................
[08] Điện thoại: ...................................... [09] Fax: ............................................. [10] Email: ............
[11] Tên đại lý thuế (nếu có):..............................................................................................................
| [12] Mã số thuế: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[13] Địa chỉ :.......................................................................................................................................
[14] Quận/huyện: ............................................................... [15] Tỉnh/thành phố: ............................
[16] Điện thoại: ...................................... [17] Fax: ............................. [18] Email: ..........................
[19] Hợp đồng đại lý thuế số:...................................................ngày .................................................
II- Nội dung đề nghị hoàn trả khoản thu ngân sách nhà nước (NSNN):
1. Thông tin về khoản thu đề nghị hoàn trả:
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
| SSố TT |
Loại thuế |
Kỳ tính thuế | Số tiền thuế nộp thừa (tính đến thời điểm đề nghị hoàn) | Số thuế GTGT chưa khấu trừ hết đã đề nghị hoàn trên tờ khai thuế GTGT |
Số tiền đề nghị hoàn |
Lý do đề nghị hoàn trả |
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Tổng cộng |
|
|
|
| ||
2. Hình thức đề nghị hoàn trả:
2.1. Bù trừ cho khoản phải nộp NSNN :
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
|
STT | Khoản phải nộp NSNN (loại thuế, khoản phạt) | Cơ quan thu | Thời gian phát sinh khoản phải nộp (Kỳ tính thuế) | Quyết định thu/ Tờ khai hải quan | Nộp vào tài khoản |
Số tiền | ||||||
| Cơ quan thuế | Cơ quan Hải quan | Cơ quan khác | Số | Ngày | Thu NSNN | Tạm thu | ||||||
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| Cộng theo loại thuế, cơ quan thu, kỳ tính thuế |
|
|
|
|
| |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| TỔNG CỘNG |
| ||||||||||
Tổng số tiền nộp NSNN ghi bằng chữ:................................................................................................................
2.2. Hoàn trả trực tiếp :
Số tiền hoàn trả: Bằng số: ...................................................... Bằng chữ:..........................................................
Hình thức hoàn trả:
Chuyển khoản: Tài khoản số:........................Tại Ngân hàng (KBNN).................................................................
Tiền mặt: Nơi nhận tiền hoàn thuế: Kho bạc Nhà nước ......................................................................................
III- Tài liệu gửi kèm: (ghi rõ tên tài liệu, bản chính, bản sao)
1 .....................................................................................
2 .....................................................................................
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
|
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ | NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ |
| Họ và tên:....................................... | Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có) |
| Chứng chỉ hành nghề số:............................... |
|
|
|
|
Ghi chú:
- Kỳ thuế: Trường hợp đề nghị hoàn thuế cho nhiều tháng, năm thì ghi rõ từ tháng ... năm ... đến tháng ... năm... có liên quan.
- “Lý do đề nghị hoàn trả”: Ghi rõ đề nghị hoàn theo quy định tại Điểm, Khoản, Điều của văn bản quy phạm pháp luật có liên quan.
- “Quyết định thu/Tờ khai hải quan”: Ghi Quyết định hành chính của cơ quan có thẩm quyền hoặc tờ khai hải quan có nợ thuế chưa nộp NSNN.
- “Nộp vào tài khoản”: Đánh dấu “V” vào cột tài khoản có liên quan.
- KBNN: Kho bạc Nhà nước.
- NSNN: Ngân sách Nhà nước.
- GTGT: Giá trị gia tăng.
