Mu 14

TÊN CƠ QUAN CẤP PHÉP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: …………/……….

…………., ngày… tháng… năm……

 

GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP PHÉP

Căn cứ Luật tài nguyên nước số 17/2012/QH13 ngày 21 tháng 6 năm 2012;

Căn cứ Nghị định số 21/2013/NĐ-CP ngày 04 tháng 3 năm 2013 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Tài nguyên và Môi trường (trường hợp cơ quan cấp phép là Bộ Tài nguyên và Môi trường)/Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003 (trường hợp cơ quan cấp phép là UBND cấp tỉnh);

Căn cứ Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước;

Căn cứ Thông tư số...... ngày...... tháng..... năm..... của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc đăng ký khai thác nước dưới đất, mẫu hồ sơ cấp, gia hạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước;

Căn cứ ……………………………………………………….…………………..;

Xét Đơn đề nghị cấp giấy phép khai thác nước dưới đất của (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) ngày... tháng... năm... và hồ sơ kèm theo;

>> Xem thêm:  Tư vấn sử dụng đất của người dân trong lưu vực của rừng phòng hộ ?

Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý tài nguyên nước (trường hợp cơ quan cấp phép là Bộ Tài nguyên và Môi trường)/Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường (trường hợp cơ quan cấp phép là UBND cấp tỉnh),

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cho phép (tên tổ chức/cá nhân), địa chỉ tại (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi theo địa chỉ hộ khẩu thường trú) được khai thác nước dưới đất với các nội dung chủ yếu sau đây:

1. Mục đích khai thác, sử dụng nước:....................................................................

2. Vị trí công trình khai thác nước dưới đất (ghi rõ địa chỉ cụ thể hoặc thôn/ấp.....xã/phường....huyện/quận....tỉnh/thành phố....., nơi bố trí công trình khai thác nước dưới đất; trường hợp công trình khai thác bố trí trong nhiều đơn vị hành chính thì ghi cụ thể số lượng giếng khai thác trên từng đơn vị hành chính).

3. Tầng chứa nước khai thác (ghi rõ tầng chứa nước khai thác; trường hợp khai thác nước dưới đất trong nhiều tầng chứa nước thì ghi rõ lưu lượng khai thác trong từng tầng chứa nước).

4. Tổng số giếng khai thác (ghi rõ số lượng giếng khai thác hoặc số hố đào/hành lang/mạch lộ/hang động; trường hợp khai thác nước dưới đất trong nhiều tầng chứa nước thì ghi rõ số lượng giếng trong từng tầng chứa nước).

5. Tổng lượng nước khai thác:...................(m3/ngày đêm); trường hợp khai thác nước dưới đất để cấp nước cho nhiều mục đích thì ghi rõ lưu lượng để cấp cho từng mục đích.

6. Thời hạn của giấy phép là …… năm.

Vị trí tọa độ, lưu lượng và các thông số của công trình cụ thể như sau:

>> Xem thêm:  Mẫu giấy phép bán lẻ sản phẩm thuốc lá (phụ lục 24)

Số hiệu

Tọa độ (VN2000, kinh tuyến trục…., múi chiếu…)

Lưu lượng (m3/ngày đêm)

Chế độ khai thác (giờ/ngày đêm)

Chiều sâu đoạn thu nước (m)

Chiều sâu mực nước tĩnh (m)

Chiều sâu mực nước động lớn nhất cho phép (m)

Tầng chứa nước khai thác

X

Y

Từ

Đến

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(có sơ đồ khu vực và vị trí công trình khai thác nước kèm theo)

Điều 2. Các yêu cầu cụ thể đối với (Tên tổ chức/cá nhân được cấp giấy phép):

1. Tuân thủ các nội dung quy định tại Điều 1 của Giấy phép này; nếu thay đổi nội dung quy định tại Điều 1 phải được cơ quan cấp phép đồng ý bằng văn bản;

2. Thực hiện việc quan trắc mực nước, lưu lượng, chất lượng nước trong quá trình khai thác theo quy định;

3. Thiết lập vùng bảo hộ vệ sinh của công trình khai thác theo quy định;

4. Tuân thủ các tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật chuyên ngành liên quan đến lĩnh vực cấp nước theo quy định;

5. Thực hiện các nghĩa vụ theo quy định tại Khoản 2 Điều 43 của Luật tài nguyên nước;

6. Hằng năm (trước ngày 15 tháng 12), tổng hợp báo cáo (tên cơ quan cấp phép) về tình hình khai thác, sử dụng nước và các vấn đề phát sinh trong quá trình khai thác; các kết quả quan trắc theo quy định tại Khoản 2 Điều này;

7. Chịu sự kiểm tra, giám sát của Cục Quản lý tài nguyên nước (trường hợp cơ quan cấp phép là Bộ Tài nguyên và Môi trường)/Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố (trường hợp cơ quan cấp phép là UBND cấp tỉnh);

8. Các yêu cầu khác để bảo vệ tài nguyên nước, bảo vệ môi trường, phòng chống sụt lún đất, ô nhiễm, suy thoái, cạn kiệt nguồn nước liên quan đến việc khai thác nước dưới đất (nếu có yêu cầu cụ thể khác ngoài các quy định tại các khoản từ Khoản 1 đến Khoản 7 của Điều này);

>> Xem thêm:  Mẫu giấy đăng ký khai thác tuyến (phụ lục 2a)

……………………………………………………………………………………

Điều 3. (Tên tổ chức/cá nhân được cấp giấy phép) được hưởng các quyền hợp pháp theo quy định tại Khoản 1 Điều 43 của Luật tài nguyên nước và quyền lợi hợp pháp khác theo quy định của pháp luật.

Điều 4. Giấy phép này có hiệu lực kể từ ngày ký. Chậm nhất chín mươi (90) ngày trước khi Giấy phép hết hạn, nếu (Tên tổ chức/cá nhân được cấp giấy phép) còn tiếp tục khai thác nước dưới đất như quy định tại Điều 1 của Giấy phép này thì phải làm thủ tục gia hạn giấy phép theo quy định./.

Nơi nhận:
- (Tên chủ giấy phép);
- Cục Quản lý tài nguyên nước (trường hợp giấy phép do UBND tỉnh/thành phố cấp);
- Sở TN&MT tỉnh/thành phố… (trường hợp giấy phép do Bộ TN&MT cấp);
- Cục thuế tỉnh/thành phố.........;
-...............................................;
- Lưu: VT, hồ sơ cấp phép, cơ quan trình cấp phép.

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP PHÉP
(ký, ghi họ tên, đóng dấu)





 

>> Xem thêm:  Mẫu báo cáo hiện trạng khai thác, sử dụng nước và tình hình thực hiện giấy phép đối với trường hợp đề nghị gia hạn, điều chỉnh giấy phép khai thác, sử dụng nước biển (Mẫu 34)