…...(1)…..
…...(2)…..
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

 

........., ngày… tháng…. năm………

 

PHIẾU KHAI BÁO SỬ DỤNG ĐỐI TƯỢNG KIỂM ĐỊNH

I. THÔNG TIN ĐƠN VỊ KHAI BÁO

1. Tên đơn vị:..................................................................................................................

2. Địa chỉ:........................................................................................................................

3. Điện thoại:……………………. 4. Fax:…………………. 5. E-mail:...................................

II. NỘI DUNG KHAI BÁO

STT

Tên đối tượng kiểm định

Số seri Giấy chứng nhận kết quả kiểm định

Nơi lắp đặt/ sử dụng đối tượng kiểm định

 

 

 

 

(Kèm theo bản phô tô giấy chứng nhận kết quả kiểm định số:.... do đơn vị kiểm định.... cấp)./.

 

 

Đại diện đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- (1) Tên đơn vị quản lý cấp trên;

- (2) Tên đơn vị sử dụng đối tượng.