Mẫu số 06: Phiếu khai báo giảng viên ban hành kèm theo Thông tư số 34/2014/TT-BKHCN:

TÊN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY ĐĂNG KÝ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO GIẢNG VIÊN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY ĐĂNG KÝ

1. Tên tổ chức đề nghị cấp giấy đăng ký:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                                  4. Fax:         

5. E-mail:

II. THÔNG TIN GIẢNG VIÊN

TT

Họ và tên

Năm sinh

Giới tính

Chứng chỉ
hành nghề dịch vụ ([1])

1

Số chứng chỉ:

Ngày cấp:

2

3

...., ngày.... tháng... năm....

NGƯỜI LẬP

(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC

 (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

[1]: Chứng chỉ hành nghề dịch vụ hỗ trợ ứng dụng năng lượng nguyên tử về đào tạo an toàn bức xạ do Cục An toàn bức xạ và hạt nhân cấp.