Mẫu tờ khai tham gia BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS) mới nhất

1. Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT là gì?

Theo quy định tại Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 thì BHXH là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội.

Theo Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 thì BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT là là mẫu tờ khai được lập bởi người tham gia bảo hiểm kê khai về các thông tin của người tham gia khi có yêu cầu thay đổi thông tin trên BHXH, BHYT.

Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT được ban hành kèm theo Quyết định 505/QĐ-BHXH. Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT được sử dụng khi tham gia BHXH, BHYT lần đầu hoặc khi người tham gia bảo hiểm có yêu cầu thay đổi thông tin tham gia BHXH, BHYT, kê khai lại các thông tin liên quan đến nhân thân, phương thức đóng, nơi khám chữa bệnh ban đầu khi tham gia BHXH, BHYT.

2. Mẫu TK1-TS: Tờ khai tham gia BHXH, BHYT mới nhất 

>>Tải ngay tại đây: Mẫu tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế 

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): NGUYỄN THỊ LAN

[02]. Giới tính: Nữ

[03]. Ngày, tháng, năm sinh:12 /12 /1996

[04]. Quốc tịch: Việt Nam

[05]. Dân tộc: Kinh

[06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: 14682793

[07]. Điện thoại: 097634879

[08]. Email (nếu có):...................

[09]. Nơi đăng ký khai sinh: [09.1]. Xã/Phường/Thị trấn: Dịch Vọng Hậu [09.2]. Quận/Huyện: Cầu Giấy [09.3]. Tỉnh/ TP: Hà Nội

[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): …………………….[11]. Địa chỉ nhận kết quả: [11.1]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm: số 578 [11.2]. Xã/Phường: Dịch Vọng Hậu[11.3]. Quận/Huyện: Cầu Giấy [11.4]. Tỉnh/TP: Hà Nội

[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.

II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT

[13]. Mã số BHXH:0116578059

[14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân:[14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa): NGUYỄN THỊ LAN [14.2]. Giới tính: Nữ [14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: 12/12/1996

[14.4]. Nơi đăng ký khai sinh: Xã Văn Tố Huyện: Tứ Kỳ Tỉnh: Hải Dương

[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:14682793

.[15]. Mức tiền đóng: ……………………………………

[16]. Phương thức đóng:……………..[17].

Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: Bệnh viện huyện Tứ Kỳ

[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: ………………………………

[19]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): …………………………………………..

Ghi chú: Người tham gia tra cứu mã

số BHXH tại địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn.                   

Phụ lục Thành viên hộ gia đình

(Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng)

Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)

Họ và tên chủ hộ: …………………………… Số sổ hộ khẩu (Số sổ tạm trú): ………… 

Mã số hộ gia đình: ………………………………… Điện thoại liên hệ: …………………… 

Địa chỉ theo sổ hộ khẩu (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể: ……………………..

Thôn (bản, tổ dân phố): ……………………… Xã (phường, thị trấn): ……….. Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh): …………  Tỉnh (TP thuộc Trung ương):………..

Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:

………, ngày …… tháng …… năm ………

                                                                                          Người kê khai

3. Cách ghi tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)

Mục I:

Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH bắt buộc kê khai từ chỉ tiêu [1] đến chỉ tiêu [11] (trừ chỉ tiêu [8] để tham gia BHXH, BHYT như sau:

[01]. Họ và tên: Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia.

[02]. Giới tính: Ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[03]. Ngày, tháng, năm sinh: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[04]. Quốc tịch: Ghi quốc tịch của người tham gia như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[05]. Dân tộc: Ghi dân tộc của người tham gia như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: Ghi số chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu của người tham gia được cơ quan có thẩm quyền cấp (bao gồm cả trẻ em dưới 6 tuổi được cấp số định danh cá nhân).

[07]. Điện thoại: Ghi số điện thoại của người tham gia hoặc số điện thoại để liên hệ với người tham gia.

[08]. Email: Ghi địa chỉ thư điện tử của người tham gia hoặc địa chỉ thư điện tử để liên hệ với người tham gia (nếu có).

[09]. Nơi đăng ký khai sinh: Ghi rõ tên xã (phường/thị trấn); huyện (quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) đã đăng ký khai sinh của người tham gia. Trường hợp chưa xác định được nơi đăng ký khai sinh thì ghi nguyên quán hoặc ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú/tạm trú (theo 3 cấp tương tự nơi đăng ký khai sinh);

[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ đối với người tham gia là trẻ em dưới 6 tuổi.

[11]. Địa chỉ nhận kết quả: Ghi cụ thể, đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống (số nhà, đường/ phố, thôn/ xóm; xã/ phường/ thị trấn; huyện/ quận/ thị xã/ thành phố thuộc tỉnh; tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương) để cơ quan BHXH trả hồ sơ, sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác.

[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng theo hướng dẫn.

Mục II:

Áp dụng đối với người tham gia tra đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT như sau:

[13]. Mã số BHXH: Ghi mã số BHXH đã được cơ quan BHXH cấp cho người tham gia.

[14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân: Chỉ kê khai một trong các thông tin cá nhân đề nghị điều chỉnh, cụ thể:

[14.1]. Họ và tên: Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia.

[14.2]. Giới tính: Ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[14.4]. Nơi đăng ký khai sinh: Ghi rõ tên xã (phường/thị trấn); huyện (quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) đã đăng ký khai sinh của người tham gia. Trường hợp chưa xác định được nơi đăng ký khai sinh thì ghi nguyên quán hoặc ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú/tạm trú (theo 3 cấp tương tự nơi đăng ký khai sinh);

[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: Ghi số chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu của người tham gia được cơ quan có thẩm quyền cấp (bao gồm cả trẻ em dưới 6 tuổi được cấp số định danh cá nhân).

[15]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia đăng ký/điều chỉnh mức đóng BHXH tự nguyện): Ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.

[16]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người tham gia đăng ký/điều chỉnh phương thức đóng BHXH tự nguyện): Ghi cụ thể phương thức đóng của người tham gia theo quy định (ví dụ: 03 tháng hoặc 06 tháng,...).

[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu (áp dụng đối với người tham gia BHYT đăng ký/thay đổi nơi khám, chữa bệnh ban đầu): Ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu do người tham gia lựa chọn theo hướng dẫn của cơ quan BHXH.

[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: Ghi nội dung yêu cầu thay đổi, điều chỉnh, như: cấp lại sổ BHXH, thẻ BHYT, chức danh công việc, địa chỉ nhận kết quả, điện thoại, email,...

[19]. Hồ sơ kèm theo:

- Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

- Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

Sau khi hoàn tất việc kê khai:

+ Người tham gia ghi nội dung: đã tra cứu không thấy mã số BHXH, tự nguyện kê khai, cung cấp giấy tờ liên quan để đảm bảo chính xác thông tin và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã kê khai; Ký và ghi rõ họ tên.

+ Đơn vị sử dụng lao động (người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH thì không phải xác nhận) ghi nội dung: xác nhận thông tin điều chỉnh của người tham gia là đúng với hồ sơ quản lý và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận; Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên.

Trên đây là toàn bộ nội dung tư vấn của Luật Minh Khuê về vấn đề trên. Nếu có bất kỳ vướng mắc nào xin vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội trực tuyến qua số điện thoại 1900.6162 để được hỗ trợ. Xin trân trọng cảm ơn!