1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là gì?

Thưa Luật sư tôi đang tìm hiểu một số thắc mắc về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo luật mới là gì, xin cám ơn.

Trả lời:

Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi 2014 của Quốc hội quy định:

"Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

b) Học sinh, sinh viên."

2. Mức chi trả bảo hiểm y tế là như thế nào?

Thưa luật sư, xin hỏi: tôi muốn cho cháu đi mổ khối u não đứng tuyến vậy bên bảo hiểm học sinh chi trả bao nhiêu phần trăm ?

Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung một số điều số 46/2014/QH13 quy định:

"Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác. "

Thì con bạn được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

3. Chiếm đoạt tiền trong thẻ bảo hiểm y tế ?

Thưa luật sư, xin hỏi: Trường hợp bác sĩ làm việc tại bệnh viện mà lợi dụng quyền của mình láy BHYT của người khác (người này được hưởng 100%) cho người nhà mình mà vẫn được hưởng như thế đúng hay sai? căn cứ tại đâu?

Điều 65 Nghị định số 176/2013/NĐ-CP của Chính phủ : Quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế quy định:

"Phạt tiền đối với hành vi cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám bệnh, chữa bệnh theo một trong các mức sau đây:
a) Từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm nhưng chưa làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế;
b) Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế.
3. Biện pháp khắc phục hậu quả:
a) Buộc hoàn trả số tiền đã được quỹ bảo hiểm y tế chi trả vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế đối với hành vi quy định tại Điểm b Khoản 1 và Điểm b Khoản 2 Điều này;
b) Buộc người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế hoàn trả toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã được quỹ bảo hiểm y tế chi trả vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế đối với hành vi quy định tại Điểm b Khoản 1 và Điểm b Khoản 2 Điều này;
c) Kiến nghị cơ quan nhà nước có thẩm quyền thu hồi thẻ bảo hiểm y tế đối với hành vi quy định tại Khoản 1 Điều này."

Thì việc người này sử dụng thẻ BHYT của ngừoi khác là sai, mức phạt phụ thuộc vào mức độ thiệt hại gây ra cho quỹ BHYT.

>> Xem thêm:  Thủ tục cấp, đổi, gia hạn thẻ BHYT và quyền lợi của người có thẻ BHYT trong dịch Covid-19

4. Có được đóng tiền thêm vào thời gian bảo hiểm y tế trước đó không?

Thưa luật sư, xin hỏi: Em đóng bảo hiểm y tế được trên 5 năm giờ nghỉ việc công ty cắt bảo hiểm được hai tháng nay rồi, giờ em muốn đóng tiếp bảo hiểm y tế của đợt trước được không ạ và có được hưởng quyền lợi của người đồng bảo hiểm liên tục trên 5 năm được không ạ ?

>> Bạn có thể tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện. Việc bạn có được đóng bù vào khoảng thời gian trước hay không phụ thuộc vào lý do bạn giải trình với cơ quan bảo hiểm có hợp lý hay không thì bạn mới được đóng bù. Khi đó bạn có thể được hưởng quyền lợi của người đồng bảo hiểm liên tục trên 5 năm.

Thưa luật sư, xin hỏi: Tôi đi khám phụ khoa ở bệnh viện tuyến huyện của thành phố TN muốn kiểm tra xem có bị nhiễm nấm không và cần soi tuổi nhưng bác sỹ bảo soi tươi không thuộc danh mục được hưởng BHYT. Vậy xin hoi khám phụ khoa thì được hưởng những nội dung nao từ bảo hiểm y tế

=> Luật bảo hiểm y tế quy định:

" Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

>> Xem thêm:  Tư vấn về đăng ký khai sinh, cấp the bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học."

Thì quy định cụ thể về danh mục bệnh khám phụ khoa được hưởng BHYT là văn bản nội bộ trong ngành.

5. Bảo hiểm trong hợp đồng nhân thọ là như thế nào?

Thưa luật sư, xin hỏi: Hiện em đang có một hợp đồng bảo hiểm nhân thọ với P, em đóng tiền được hơn 1 năm. Giờ em muốn mang hợp đồng này đi thế chấp xoay sở tiền trong vai tháng được không ạ? Có ngân hàng nào nhận thế chấp không ạ?

Việc này phụ thuộc vào thỏa thuận giữa bạn với ngân hàng, pháp luật không có quy định cụ thể.

6. Công ty không hỗ trợ bàn giao công việc để nghỉ thai sản theo chế độ ?

Kính gửi công ty luật Minh Khuê! em cần tư vấn về trường hợp của em như sau: em hiện đang mang thai và sắp đến ngày sinh con, ngày dự sinh là 29/12/2021. Em đã nộp đơn xin nghỉ thai sản từ ngày 08/11/2021, mong muốn được bàn giao công việc từ ngày 14/11/2021 và nghỉ việc từ ngày 01/12/2021.
Tuy nhiên, lãnh đạo trực tiếp không chấp nhận ký đơn và phân công bàn giao công việc. Em muốn nhờ luật sư tư vấn trường hợp của em, nếu đến ngày xin nghỉ việc mà em vẫn không được hỗ trợ bàn giao công việc xong thì em có được nghỉ hưởng chế độ thai sản hay không ? Hay là phải bàn giao công việc xong hết mới được nghỉ ? Vì nếu đợi thì trường hợp của em như vậy rất khó, ngày sinh đã gần kề, em không đủ sức khoẻ để tiếp tục công việc được nữa ?
Chân thành cảm ơn luật sư tư vấn.

>> Luật sư tư vấn pháp luật Bảo hiểm xã hội trực tuyến, gọi: 1900.6162

Luật sư tư vấn:

Điều 139 Bộ luật lao động năm 2019 có hiệu lực từ ngày 1/1/2021 quy định về Nghỉ thai sản như sau:

Điều 139. Nghỉ thai sản
1. Lao động nữ được nghỉ thai sản trước và sau khi sinh con là 06 tháng; thời gian nghỉ trước khi sinh không quá 02 tháng.
Trường hợp lao động nữ sinh đôi trở lên thì tính từ con thứ 02 trở đi, cứ mỗi con, người mẹ được nghỉ thêm 01 tháng.
2. Trong thời gian nghỉ thai sản, lao động nữ được hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.
3. Hết thời gian nghỉ thai sản theo quy định tại khoản 1 Điều này, nếu có nhu cầu, lao động nữ có thể nghỉ thêm một thời gian không hưởng lương sau khi thỏa thuận với người sử dụng lao động.
4. Trước khi hết thời gian nghỉ thai sản theo quy định tại khoản 1 Điều này, lao động nữ có thể trở lại làm việc khi đã nghỉ ít nhất được 04 tháng nhưng người lao động phải báo trước, được người sử dụng lao động đồng ý và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền về việc đi làm sớm không có hại cho sức khỏe của người lao động. Trong trường hợp này, ngoài tiền lương của những ngày làm việc do người sử dụng lao động trả, lao động nữ vẫn tiếp tục được hưởng trợ cấp thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.
5. Lao động nam khi vợ sinh con, người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi, lao động nữ mang thai hộ và người lao động là người mẹ nhờ mang thai hộ được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

Trong trường hợp này, ngoài tiền lương của những ngày làm việc do người sử dụng lao động trả, lao động nữ vẫn tiếp tục được hưởng trợ cấp thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

Điều 34 Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định về Thời gian hưởng chế độ khi sinh con như sau:

1. Lao động nữ sinh con được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản trước và sau khi sinh con là 06 tháng. Trường hợp lao động nữ sinh đôi trở lên thì tính từ con thứ hai trở đi, cứ mỗi con, người mẹ được nghỉ thêm 01 tháng.Thời gian nghỉ hưởng chế độ thai sản trước khi sinh tối đa không quá 02 tháng.

Như vậy nếu bạn dự sinh ngày 29/12/2018 thì thực tế bạn có thể nghỉ chuẩn bị sinh từ 29/10/2018. Khi nghỉ thai sản bạn chỉ cần gửi đơn xin nghỉ thai sản đến cơ sở làm việc. Trong thời gian bạn nghỉ thai sản, cơ sở làm việc của bạn không có trách nhiệm trả lương hay trợ cấp, phụ cấp gì cho bạn cả, mà chế độ thai sản bạn được hưởng sẽ do cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện chi trả cho bạn.Theo quy định của pháp luật thì trong thời gian mang thai, nghỉ hưởng chế độ khi sinh con theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội, nuôi con dưới 12 tháng tuổi, lao động nữ không bị xử lý kỷ luật lao động. Do đó dù chưa thực hiện bàn giao công việc được bạn vẫn có thể hưởng chế dộ nghỉ thai sản mà không bị kỷ luật. Điều 158 Bộ luật Lao động quy định: Lao động nữ được bảo đảm việc làm cũ khi trở lại làm việc sau khi nghỉ hết thời gian theo quy định tại khoản 1 và khoản 3 Điều 157 của Bộ luật này; trường hợp việc làm cũ không còn thì người sử dụng lao động phải bố trí việc làm khác cho họ với mức lương không thấp hơn mức lương trước khi nghỉ thai sản.

>> Xem thêm: Mẫu đơn xin nghỉ việc hưởng chế độ thai sản mới nhất 2020

>> Xem thêm:  Luật sư tư vấn mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến

Trân trọng ./.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn luật bảo hiểm xã hội - Công ty Luật Minh Khuê.

>> Xem thêm:  Tư vấn về điều kiện, mức hưởng và thủ tục hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến, chuyển tuyến, vượt tuyến