Nằm viện điều trị dọa sảy thai có được hưởng chế độ bảo hiểm xã hội (BHXH) không ?

Cho tôi hỏi trong thời gian vợ tôi nằm viện có được hưởng chế độ nghỉ ốm không. Được hưởng bao nhiêu ngày ? Vợ tôi đóng bhxh đên nay đươc hơn 12 năm.

Cảm ơn luật sư!

Luật sư trả lời:

Chào bạn, cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tư vấn đến Bộ phận Luật sư tư vấn Pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Sau khi được các Luật sư nghiên cứu, Chúng tôi xin đưa ra ý kiến tư vấn như sau:

1. Căn cứ pháp luật

Luật bảo hiểm xã hội năm 2014;

Thông tư 59/2015/TT-BLDTBXH;

Thông tư 56/2017/TT-BLDTBXH;

2. Nội dung tư vấn pháp luật

Ai được hưởng chế độ ốm đau?

Theo quy định tại Điều 24 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, người lao động tham gia BHXH được hưởng chế độ là người:

• Làm việc theo hợp đồng lao động xác định thời hạn/không xác định thời hạn, theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng;
• Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;
• Cán bộ, công chức, viên chức;
• Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;
• Sĩ quan, quân nhân quân đội; sĩ quan, hạ sĩ quan công an; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân;
• Người quản lý, điều hành doanh nghiệp, hợp tác xã có hưởng lương.

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau:

Không phải ai gặp rủi ro về sức khỏe cũng được hưởng chế độ mà chỉ những người đáp ứng đủ điều kiện nhất định tại Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 mới được hưởng. Căn cứ Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLDTBXH:

1. Người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, đ khoản 1 và điểm b khoản 2 Điều 2 của Nghị định số 115/2015/NĐ-CP được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau: 

a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế. 

b) Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền. 

c) Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản này. 

2. Không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau đây: 

a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2015 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Danh mục các chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất. 

b) Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. 

c) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

Như vậy trong trường hợp của bạn, vợ bạn có đủ điều kiện để hưởng chế độ ốm đau theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội.

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau bao gồm:

Căn cứ Điều 8 Quyết định 636/2016/QĐ-BHXH để hưởng chế độ, người lao động phải chuẩn bị Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau gồm các giấy tờ sau:

Điều 8. Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau 

1. Giấy ra viện đối với người lao động hoặc con của người lao động Điều trị nội trú. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động Điều trị ngoại trú phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính), trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao. 

2. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ quy định tại Khoản 1 Điều này được thay bằng bản dịch tiếng Việt được chứng thực của giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp. 

3. Danh sách theo mẫu C70a-HD do người sử dụng lao động lập (bản chính).

Thời gian hưởng chế độ ốm đau

• Đối với bản thân người lao động ốm đau:

Theo Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, người lao động được nghỉ hưởng chế độ với số ngày tùy theo điều kiện làm việc:

- Làm việc trong điều kiện bình thường:

+ 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm;

+ 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

+ 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên; 

- Làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm:

+ 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm;

+ 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

+ 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

Thời gian nghỉ nêu trên tính theo ngày làm việc, không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Như vậy trường hợp của vợ bạn đã tham gia BHXH được 12 năm thì thời gian hưởng chế độ ốm đau tối đa là 30 ngày trong một năm đối với công việc bình thường.

- Trường hợp ốm đau dài ngày:

+ Tối đa 180 ngày;

+ Hết 180 ngày vẫn tiếp tục điều trị thì được thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH.

Thời gian nghỉ này tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Mức hưởng chế độ ốm đau:

Theo Điều 28 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, nhằm bảo đảm thu nhập cho người lao động và hỗ trợ một phần chi phí điều trị, người lao động ốm đau được hưởng chế độ với mức hưởng:

Đối với người ốm đau dài ngày đã nghỉ hết 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì mức hưởng sẽ thấp hơn:

- Bằng 65% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ nếu đã đóng bảo BHXH từ đủ 30 năm trở lên;

- Bằng 55% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ nếu đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

- Bằng 50% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm.

Riêng sĩ quan, quân nhân quân đội, sĩ quan, hạ sĩ quan công an, người làm công tác cơ yếu được hưởng bằng 100% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ.

Mức hưởng chế độ ốm đau của vợ bạn trong 30 ngày nghỉ ốm đau sẽ bằng 75% lương của tháng trước khi có giấy chứng nhận phải nghỉ việc để hưởng chế độ ốm đau.

Ý nghĩa của chế độ ốm đau

Chế độ ốm đau là một trong những chính sách an sinh xã hội mang ý nghĩa nhân văn cao cả, nhằm bảo đảm thu nhập cho người tham gia BHXH tạm thời bị gián đoạn do phải nghỉ việc vì ốm đau, tai nạn,…

Chế độ này có tác dụng to lớn không chỉ với người lao động, gia đình của họ mà còn với người sử dụng lao động. Đối với bản thân người lao động, chế độ hỗ trợ một phần kinh phí điều trị, duy trì cuộc sống hàng ngày, giúp người lao động nhanh chóng trở lại làm việc, ổn định đời sống.

Đối với người sử dụng lao động, bằng việc đảm bảo thu nhập cho người lao động, chế độ ấy góp phần không nhỏ trong việc ổn định tâm lý, tăng năng suất lao động, từ đó nâng cao hiệu quả sản xuất kinh doanh.

Thủ tục hưởng chế độ ốm đau

Ốm đau không chỉ ảnh hưởng tới riêng bản thân người lao động mà còn ảnh hưởng tới cả người sử dụng lao động và nguồn nhân lực xã hội. Chính vì vậy, mọi cá nhân, tổ chức có liên quan đều có trách nhiệm tạo điều kiện để người lao động được hưởng chế độ.

• Đối với người lao động:

Trong vòng 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, người lao động nộp hồ sơ nêu trên cho người sử dụng lao động.

• Đối với người sử dụng lao động:

Trong vòng 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ (bao gồm hồ sơ của người lao động và Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ) nộp cho cơ quan BHXH.

• Đối với cơ quan BHXH:

Trong vòng 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người sử dụng lao động, cơ quan BHXH giải quyết và chi trả tiền ốm đau cho người lao động.
.

Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau

Theo Điều 29 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, người lao động đã nghỉ hết thời gian hưởng chế độ trong một năm mà trong 30 ngày đầu trở lại làm việc vẫn chưa hồi phục thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ từ 05 đến 10 ngày, tính cả ngày nghỉ lễ, Tết, nghỉ hàng tuần:

- Tối đa 10 ngày với người mắc bệnh cần chữa trị dài ngày;

- Tối đa 07 ngày với người phải phẫu thuật;

- Bằng 05 ngày với các trường hợp khác.

Trong thời gian này, người lao động được hỗ trợ mỗi ngày bằng 30% mức lương cơ sở.

Có thể thấy, tuy không may khi gặp rủi ro về sức khỏe nhưng người lao động luôn được người sử dụng lao động và toàn xã hội đồng hành, hỗ trợ một cách tốt nhất để sớm quay trở lại làm việc.

Theo quy định định này, nếu sau khi ra viện mà sức khỏe của vợ bạn vẫn chưa tốt và có mong muốn được nghỉ dưỡng sức thì sẽ được hưởng thêm chế độ dưỡng sức sau sinh. Mức hưởng chế độ dưỡng sức sau sinh hiện nay là 30% mức lương cơ sở trên một ngày, mức lương cơ sở năm 2021 là 1.490.000 đồng, vậy mỗi ngày nghỉ dưỡng sức người lao động sẽ nhận được số tiền là 447.000 đồng.

Trên đây là toàn bộ nội dung tư vấn của chúng tôi về vấn đề thắc mắc của khách hàng "Nằm viện điều trị dọa sảy thai có được hưởng chế độ BHXH (ốm đau) không?", nội dung tư vấn dựa trên thông tin mà khách hàng cung cấp và quy định của pháp luật hiện hành. Mục đích đưa ra nhằm cho các cá nhân và tổ chức tham khảo. Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ Luật sư tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội trực tuyến qua tổng đài điện thoại số: 1900.6162 để được giải đáp.

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật Bảo hiểm xã hội - Công ty luật Minh Khuê