Mục lục bài viết

Câu hỏi được biên tập từ chuyên mục tư vấn luật Bảo hiểm y tế của Công ty luật Minh Khuê

>> Luật sư tư vấn pháp luật Bảo hiểm y tế, gọi:  1900.6162

Trả lời: Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Nội dung phân tích

1. Nguyên tắc đăng ký cơ sở khám bệnh chữa bệnh

- Cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu quy định tại Thông tư này được xác định theo các tuyến trong hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước và tương đương.

- Người có thẻ bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và theo quy định tại Thông tư này.

2. Về tuyến của một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Áp dụng quy định tại Thông tư 40/2015/TT-BYT, căn cứ thực tế tình hình tổ chức hệ thống các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và đề nghị của Cục Quân y, Bộ Quốc phòng tại Công văn số 93/QY-ĐT ngày 13/01/2016, Bộ Y tế hướng dẫn về tuyến của một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau:

- Phòng chẩn trị y học cổ truyền là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tương đương với “Phòng khám bác sĩ gia đình tư nhân độc lập” quy định tại Khoản 3 Điều 3 Thông tư 40/2015/TT-BYT là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã và tương đương.

- Nhà hộ sinh, Nhà hộ sinh khu vực, Phòng khám chuyên khoa tư nhân là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tương đương với “Phòng khám đa khoa; Phòng khám đa khoa khu vực” quy định tại Khoản 3 Điều 4 Thông tư 40/2015/TT-BYT là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương.

- Bệnh viện chuyên khoa tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa xếp hạng tương đương là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tương đương với “Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương” quy định tại Khoản 5 Điều 4 Thông tư 40/2015/TT-BYT là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương.

- Bệnh viện chuyên khoa tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tương đương với “Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II” quy định tại Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 40/2015/TT-BYT là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương.

- Bệnh viện chuyên khoa và Trung tâm chuyên khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (không có Phòng khám đa khoa) là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tương đương với “Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa, Trung tâm chuyên khoa, Trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có Phòng khám đa khoa” quy định tại Khoản 3 Điều 5 Thông tư 40/2015/TT-BYT là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương.

- Bệnh viện chuyên khoa và Viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế (không có Phòng khám đa khoa) là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tương đương với “Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế có Phòng khám đa khoa” quy định tại Khoản 2 Điều 6 Thông tư 40/2015/TT-BYT là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương.

- Bệnh viện hạng I thuộc các Quân khu, Quân đoàn thuộc Bộ Quốc phòng là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương.

- Đối với Bệnh viện đa khoa khu vực trên địa bàn huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh: Tuyến của bệnh viện này được xác định theo Quyết định của Ủy ban nhân dân hoặc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến xã và tương đương

- Trạm y tế xã, phường, thị trấn;

- Trạm xá, trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức;

- Phòng khám bác sỹ gia đình tư nhân độc lập;

- Trạm y tế quân - dân y, Phòng khám quân - dân y, Quân y đơn vị cấp tiểu đoàn và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến huyện và tương đương

- Bệnh viện đa khoa huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh;

- Trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh; Trung tâm y tế huyện có phòng khám đa khoa;

- Phòng khám đa khoa; phòng khám đa khoa khu vực;

- Bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng thuộc các Bộ, Ngành hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành;

- Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương;

- Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương;

- Phòng Y tế, Bệnh xá trực thuộc Bộ Công an, Bệnh xá Công an tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

- Trung tâm y tế quân - dân y, Bệnh xá quân y, Bệnh xá quân - dân y, Bệnh viện quân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, bệnh viện quân - dân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

5. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến tỉnh và tương đương

-  Bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

- Bệnh viện đa khoa hạng I, hạng II thuộc các Bộ, Ngành, hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành;

- Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa, Trung tâm chuyên khoa, Trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có Phòng khám đa khoa;

- Bệnh viện Nhi, Bệnh viện Sản - Nhi tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

-  Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II;

- Bệnh viện y học cổ truyền tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Bộ, Ngành

Sau một thời gian triển khai thực hiện Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (sau đây viết tắt là Thông tư 40/2015/TT-BYT), Bộ Y tế đã nhận được ý kiến phản ánh của một số bệnh viện y học cổ truyền (YHCT) tuyến tỉnh về tình trạng giảm số lượt người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh (KCB) tại bệnh viện, ảnh hưởng đến hoạt động của bệnh viện và quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT). Tình trạng này có liên quan đến một số khó khăn trong tổ chức đăng ký KCB ban đầu, cách diễn giải nội dung quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, và quy định của Luật BHYT không chi trả chi phí KCB ngoại trú trong trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh.

Để tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc, tạo điều kiện cho hệ thống các bệnh viện YHCT phát triển, Bộ Y tế đang xây dựng dự thảo Thông tư hướng dẫn khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với lĩnh vực y học cổ truyền. Trong thời gian chờ Thông tư được ban hành, để thống nhất thực hiện Thông tư số 40/2015/TT-BYT, đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT và tạo điều kiện để bệnh viện YHCT tuyến tỉnh nâng cao hiệu quả hoạt động KCB, phát huy khả năng chuyên môn, Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện Thông tư 40/2015/TT-BYT đối với hệ thống các cơ sở KCB YHCT như sau:

Về đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu đối với bệnh viện y học cổ truyền tỉnh

  • Theo quy định tại Khoản 1 Điều 9 và khoản 2 Điều 13 Thông tư 40/2015/TT-BYT, Giám đốc Sở Y tế thống nhất với Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh việc quy định trường hợp người tham gia BHYT được đăng ký KCB ban đầu bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương, trong đó có bệnh viện y học cổ truyền tỉnh. Bộ Y tế yêu cầu Sở Y tế các tỉnh, thành phố phối hợp chặt chẽ với BHXH tỉnh, căn cứ vào tình hình thực tế tổ chức hệ thống các cơ sở KCB tại địa phương, tỷ lệ dân số tham gia BHYT để thực hiện việc xác định số lượng, nhóm đối tượng đăng ký KCB BHYT ban đầu tại bệnh viện YHCT tỉnh phù hợp với quy mô hoạt động, năng lực của bệnh viện, đáp ứng với nhu cầu của người tham gia BHYT.
  • Sở Y tế các tỉnh, thành phố tiếp tục chỉ đạo, hướng dẫn, tạo điều kiện để bệnh viện YHCT nâng cao năng lực, mở rộng phạm vi hoạt động chuyên môn, nâng cao hiệu quả KCB bằng YHCT kết hợp với y học hiện đại, đáp ứng với nhu cầu KCB của người tham gia BHYT; đồng thời chỉ đạo bệnh viện YHCT tỉnh phối hợp với Trung tâm Truyền thông Giáo dục sức khỏe và các cơ quan có liên quan thực hiện việc truyền thông, thông tin đầy đủ về hoạt động chuyên môn của bệnh làm cơ sở để người tham gia BHYT lựa chọn bệnh viện là nơi đăng ký KCB ban đầu.

- Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II;

- Phòng khám thuộc Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

-  Bệnh viện hạng II thuộc Bộ Quốc phòng, Bệnh viện quân - dân y hạng II, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

6. Cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến trung ương và tương đương

- Bệnh viện đa khoa trực thuộc Bộ Y tế, trừ các bệnh viện quy định tại Khoản 3 Điều này;

- Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế có Phòng khám đa khoa;

- Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện C Đà Nẵng và Bệnh viện Thống Nhất trực thuộc Bộ Y tế;

- Bệnh viện hạng đặc biệt, bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Quốc phòng, Viện Y học cổ truyền Quân đội, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

7. Điều kiện của cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.

- Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh phải có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại các khoản 1, 2 và 4 Điều 3 Thông tư này nếu chưa có giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh thì phải có đủ điều kiện về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị, bảo đảm đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh thông thường và xử trí cấp cứu ban đầu, cung ứng, cấp phát thuốc trong phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

- Phòng khám bác sĩ gia đình tư nhân độc lập: Có đủ điều kiện theo quy định của Bộ Y tế về điều kiện cấp giấy phép hoạt động đối với phòng khám bác sĩ gia đình tư nhân độc lập.

- Riêng đối với Phòng khám đa khoa thì phải có ít nhất 02 (hai) chuyên khoa nội và ngoại; Đối với phòng khám đa khoa có khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em, ngoài 02 (hai) chuyên khoa trên, phải có chuyên khoa nhi.

8. Các trường hợp xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Điều 11, Thông tư 40/2015/TT - BYT quy định:  "Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh".

Bên cạnh đó cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến huyện và tương đương bao gồm:

1. Bệnh viện đa khoa huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh;

2. Trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh; Trung tâm y tế huyện có phòng khám đa khoa;

3. Phòng khám đa khoa; phòng khám đa khoa khu vực;

4. Bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng thuộc các Bộ, Ngành hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành;

5. Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương;

6. Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương;

7. Phòng Y tế, Bệnh xá trực thuộc Bộ Công an, Bệnh xá Công an tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

8. Trung tâm y tế quận - dân y, Bệnh xá quân y, Bệnh xá quân - dân y, Bệnh viện quân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, bệnh viện quân - dân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng." (Điều 4, Thông tư 40/2015/TT-BYT)

Như vậy trong trường hợp này của bạn thì do nơi khám chữa bệnh ban đầu của bạn là ở quận tương đương với tuyến huyện, mà bệnh viện thành phố trực thuộc trung ương lại thuộc tuyến tỉnh theo quy định ở trên bạn sẽ không được hưởng 100% bảo hiểm y tế có nghĩa là không đúng tuyến, bạn được hưởng 100% bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh giữa các quận trong cùng một thành phố mà bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Trên đây là tư vấn của chúng tôi.  Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ bộ phận tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài điện thoại số: 1900.6162 để được giải đáp.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật Bảo hiểm y tế- Công ty luật Minh Khuê