Trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh trong việc giám định BHYT?

1. Hiểu thế nào về giám định bảo hiểm y tế?

Giám định bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong hệ thống bảo hiểm y tế, đảm bảo tính công bằng và minh bạch trong việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia. Theo quy định tại khoản 6 Điều 2 của Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung năm 2014), giám định bảo hiểm y tế được định nghĩa như sau:

Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Trong phạm vi nội dung giám định bảo hiểm y tế, các hoạt động chính bao gồm:

Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Các tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh để đảm bảo tính hợp lý và phù hợp với quy định của chương trình bảo hiểm y tế.

Đánh giá việc chỉ định điều trị và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh: Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện đánh giá chất lượng và tính hợp lý của việc chỉ định các loại điều trị, thuốc, vật tư y tế, và dịch vụ kỹ thuật y tế để đảm bảo tính hiệu quả và an toàn cho người tham gia bảo hiểm.

Kiểm tra và xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện kiểm tra và xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định, đảm bảo tính chính xác và minh bạch trong việc thanh toán chi phí cho các dịch vụ y tế đã được cung cấp.

Những hoạt động này giúp tạo ra một hệ thống bảo hiểm y tế minh bạch, công bằng và hiệu quả, đồng thời bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm và đảm bảo sự phát triển bền vững của ngành y tế.

2. Cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm gì trong việc giám định BHYT?

Bộ phận giám định tại các cơ sở khám chữa bệnh đảm nhận một loạt các chức năng và nhiệm vụ quan trọng trong quá trình giám định bảo hiểm y tế, như được quy định trong Điều 9 của Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015. Cụ thể:

Nhiệm vụ của bộ phận giám định:

- Phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Bộ phận này phải hợp tác chặt chẽ với các cơ sở y tế để lựa chọn mẫu và bảo quản hồ sơ, bệnh án cần thiết để tiến hành quá trình giám định.

- Tổ chức thực hiện công tác giám định: Bộ phận giám định phải tổ chức và thực hiện các công việc giám định theo các quy định cụ thể được đề ra trong quy trình.

Tổng hợp nội dung sai sót và chi phí sai sót: Bộ phận này phải tổng hợp và báo cáo về các nội dung sai sót và chi phí sai sót để giảm trừ ngoài mẫu hoặc giảm trừ theo tỷ lệ, đảm bảo tính chính xác và công bằng trong quá trình giám định.

Cơ cấu tổ chức của bộ phận giám định:

- Tùy theo điều kiện cụ thể: Số lượng giám định viên, trình độ chuyên môn, số lượng hồ sơ và số tiền đề nghị thanh toán trong quý, cũng như đặc điểm địa lý của từng khu vực, bộ phận giám định sẽ tổ chức nhân lực phù hợp để thực hiện công việc giám định.

- Tổ chức thành các nhóm nhỏ: Bộ phận giám định thường tổ chức thành các nhóm nhỏ từ 4 đến 6 giám định viên. Mỗi nhóm cần có ít nhất một bác sĩ để đảm bảo việc giám định tính hợp lý của chỉ định khám bệnh, chữa bệnh.

- Thực hiện giám định tập trung: Đặc biệt đối với các khu vực huyện xa trung tâm, có thể thành lập các nhóm giám định theo cụm từ 2 đến 3 huyện liền kề để thực hiện công tác giám định tập trung.

Tóm lại, bộ phận giám định tại các cơ sở khám chữa bệnh không chỉ đảm nhận vai trò quan trọng trong việc thực hiện quá trình giám định bảo hiểm y tế mà còn cần phối hợp chặt chẽ với các đối tác và tổ chức một cách có hiệu quả để đảm bảo tính minh bạch và công bằng trong quá trình này.

3. Nhiệm vụ của bộ phậm giám định cơ sở khám chữa bệnh

Theo quy định tại Điều 3, Khoản 1 của Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015 về giám định theo tỷ lệ, bộ phận giám định cơ sở khám chữa bệnh vẫn có thể tiến hành kiểm tra đột xuất tại các cơ sở này. Điều này được điều chỉnh như sau:

Nội dung và nguyên tắc thực hiện giám định theo tỷ lệ:

- Giám định thường kỳ và theo chuyên đề: Quy trình giám định theo tỷ lệ được áp dụng không chỉ trong các cuộc kiểm tra thường kỳ mà còn trong các đợt kiểm tra theo chuyên đề.

- Đợt kiểm tra định kỳ và đột xuất: Các đợt kiểm tra định kỳ và đột xuất cũng được áp dụng quy trình giám định theo tỷ lệ.

Nguyên tắc chọn mẫu giám định tỷ lệ:

- Quy định cụ thể cho các đợt kiểm tra đặc biệt: Đối với các đợt kiểm tra theo chuyên đề, kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất, quy trình chọn mẫu hồ sơ sẽ được thực hiện dựa trên các yếu tố như số lượng hồ sơ, thời gian kiểm tra và niên hạn kiểm tra.

- Thống nhất với cơ sở khám bệnh: Đoàn kiểm tra sẽ phối hợp với cơ sở khám bệnh để xác định số lượng hồ sơ cần kiểm tra và thống nhất tỷ lệ chọn mẫu.

- Với các quy định này, bộ phận giám định BHYT vẫn có thể tiến hành kiểm tra đột xuất tại cơ sở khám chữa bệnh khi cần thiết, đảm bảo tính công bằng và minh bạch trong việc đánh giá chất lượng dịch vụ y tế và quản lý chi phí khám chữa bệnh

4. Có thể kiểm tra đột xuất cơ sở khám chữa bệnh không?

Các cơ sở khám chữa bệnh đều phải chịu trách nhiệm quan trọng trong việc hỗ trợ giám định bảo hiểm y tế, theo quy định tại Điều 10 của Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015. Dưới đây là các trách nhiệm cụ thể mà các cơ sở này phải thực hiện:

Cung cấp hồ sơ và tài liệu đầy đủ và kịp thời:

- Các cơ sở đã ký hợp đồng với Bảo hiểm y tế phải cung cấp hồ sơ và tài liệu theo quy định trong vòng 5 ngày làm việc kể từ khi có các thay đổi liên quan đến thuốc, vật tư y tế hoặc điều chỉnh danh mục và giá cả.

- Đối với cơ sở mới ký hợp đồng, hồ sơ và đề nghị ký hợp đồng cần được gửi kèm theo các tài liệu quy định.

Thực hiện các Đề án và Hợp đồng liên doanh, liên kết: Các cơ sở cần thực hiện các Đề án, Hợp đồng liên doanh, liên kết, hỗ trợ chuyên môn và cung cấp các hồ sơ theo quy định trước ít nhất 10 ngày làm việc trước khi thực hiện.

Cung cấp dữ liệu điện tử và Bảng tổng hợp chi phí:

- Các cơ sở phải cung cấp dữ liệu điện tử về khám bệnh, chữa bệnh ngay khi người bệnh xuất viện.

- Bảng tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cần được cung cấp kèm theo hồ sơ bệnh án và các tài liệu liên quan khi BHXH tổ chức giám định tại cơ sở.

Sắp xếp và lưu trữ hồ sơ bệnh án: Các cơ sở phải sắp xếp và lưu trữ hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan sao cho đảm bảo việc rút mẫu giám định kịp thời theo yêu cầu của cơ quan BHXH.

Những trách nhiệm này không chỉ giúp đảm bảo sự thông tin chính xác, đầy đủ và kịp thời mà còn đóng vai trò quan trọng trong việc tăng cường minh bạch và công bằng trong hệ thống bảo hiểm y tế. Các cơ sở khám chữa bệnh cần chấp hành chặt chẽ các quy định này để đảm bảo chất lượng và hiệu quả của dịch vụ y tế được cung cấp

Bài viết liên quan: Hướng dẫn về giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Nội dung trên đây chỉ mang tính chất tham khảo. Trường hợp nếu quý khách còn vướng mắc về vấn đề trên hoặc mọi vấn đề pháp lý khác, quý khách hãy vui lòng liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến theo số điện thoại 19006162 để được Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài kịp thời hỗ trợ và giải đáp mọi thắc mắc

Nếu quý khách cần báo giá dịch vụ pháp lý thì quý khách có thể gửi yêu cầu báo phí dịch vụ đến địa chỉ email: lienhe@luatminhkhue.vn để nhận được thông tin sớm nhất!