1. Trục lợi bảo hiểm y tế là gì?

Trục lợi bảo hiểm y tế là hành vi lạm dụng hoặc lợi dụng hệ thống bảo hiểm y tế nhằm đạt được lợi ích cá nhân một cách phi pháp hoặc không công bằng. Trong trường hợp này người tham gia bảo hiểm hoặc các bên liên quan sử dụng các chiêu trò hoặc hành động gian lận thể hiện đạt được lợi ích tài chính từ hệ thống bảo hiểm y tế mà không tuân thủ các quy tắc điều khoản hoặc quyền lợi chung.

Một số hành vi trục lợi bảo hiểm y tế bao gồm:

Cung cấp thông tin sai lệch, giả mạo về tiền sử bệnh tình trạng sức khỏe hoặc việc sử dụng dịch vụ y tế để nhận được các khoản thanh toán xứng đáng
Tăng giá trị của hóa đơn y tế hoặc phát sinh các chi phí không cần thiết trong quy trình điều trị để nhận được bồi thường cao hơn
Sử dụng thông tin bảo hiểm của người khác hoặc sử dụng danh sách bệnh nhân để gian lận trong việc yêu cầu bồi thường từ bảo hiểm y tế.

Tại Việt Nam hành vi trục lợi bảo hiểm y tế được quy định tại điều 4 Mục V Thông tư 31/2004/TT-BTC hành vi trục lợi trong việc tham gia bảo hiểm, bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm và giải quyết khiếu nại bảo hiểm theo quy định tại điều 15 nghị định số 118/2003/NĐ-CP là hành vi cố ý lừa dối của tổ chức cá nhân nhằm thu lợi bất chính khi tham gia bảo hiểm, yêu cầu giải quyết bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm, giải quyết khiếu nại bảo hiểm. Tuy nhiên thông tư trên đã hết hiệu lực và chưa có văn bản nào quy định về vấn đề này nhưng có thể hiểu đơn giản khái quát hành vi trục lợi bảo hiểm y tế là hành vi cố ý lừa dối tổ chức, cá nhân nhằm thu lợi bất chính từ hoạt động liên quan đến bảo hiểm y tế.

Việc trục lợi y tế xảy ra ở hai quá trình bao gồm trục lợi trong tham gia bảo hiểm y tế như thu đóng bảo hiểm y tế hoặc phát hành thẻ bảo hiểm y tế và trục lợi trong khám chữa bệnh. Một số hành vi trục lợi bảo hiểm y tế có thể kể tới như:

Không tham gia bảo hiểm y tế nhưng mượn thẻ bảo hiểm y tế của người thân người quen để đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Người dân đi khám nhiều lần trong ngày, trong tháng, trong năm, đi khám cùng lúc tại nhiều bệnh viện. Có nhiều trường hợp bệnh nhân điều trị đồng thời ở hai bệnh viện chưa ra bệnh viện này nhưng đã nhập viện ở bệnh viện khác
Nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh tiếp tục kê khống đơn thuốc và đề nghị thanh toán
Nhiều cơ sở y tế chỉ định dịch vụ kỹ thuật trùng lặp, lạm dụng chỉ định xét nghiệm, lạm dụng thuốc, thủ thuật phục hồi chức năng và tăng số lượng chữa bệnh nội trú và ngoại trú kéo dài thời gian làm điều trị nội trú của bệnh nhân.

2. Hành vi trục lợi bảo hiểm y tế bị xử phạt như thế nào?

Tùy vào từng hành vi trục lợi bảo hiểm y tế mà người vi phạm có thể bị xử phạt theo quy định tại Nghị định 117/2020/NĐ-CP cụ thể:

- Với hành vi cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh mà chưa làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế bị phạt từ 1 đến 2 triệu đồng, trong trường hợp làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế phạt từ 3 đến 5 triệu đồng.

- Trường hợp lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc mà thực tế không có hoặc không đúng với người bệnh phạt từ 200.000 đến 500000₫ hoặc lên đến 30 triệu đồng nếu hành vi gây thiệt hại từ 80 triệu đồng trở lên.

- Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc hóa chất và tư y tế, dịch vụ, kỹ thuật, chi phí giường bệnh và chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng phạt từ 500 đến 1 triệu đồng hoặc từ 60 đến 70 triệu đồng nếu gây thiệt hại từ 60 triệu trở lê.

- Xác định quyền lợi trong khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng với thông tin trên thẻ:

Mức vi phạm dưới 1 triệu đồng phạt cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 200 đến 500.000đ
Mức vi phạm từ 1 đến dưới 5 triệu đồng phạt từ 1 đến 2 triệu đồng
Mức vi phạm từ 5 đến dưới 10 triệu đồng phạt từ 2 đến 3 triệu đồng
Mức vi phạm từ 10 đến dưới 15 triệu đồng phạt từ 3 đến 4 triệu đồng
Mức vi phạm từ 15 đến dưới 20 triệu đồng phạt từ 4 đến 5 triệu đồng
Mức vi phạm từ 20 đến dưới 40 triệu đồng phạt từ 5 đến 6 triệu đồng
Mức vi phạm từ 40 triệu đồng trở lên phạt từ 6 đến 7 triệu đồng

- Lạm dụng việc chỉ định và sử dụng thuốc, hóa chất và tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và dịch vụ y tế khác quá mức cần thiết so với quy định của pháp luật về chuyên môn kỹ thuật y tế:

Mức vi phạm dưới 1 triệu đồng phạt từ 500 đến 1 triệu đồng
Mức vi phạm từ một đến dưới 5 triệu đồng phạt từ 1 đến 2 triệu đồng
Mức vi phạm từ 5 đến dưới 10 triệu đồng phạt từ 2 đến 3 triệu đồng
Mức vi phạm từ 10 đến dưới 20 triệu đồng phạt từ 3 đến 5 triệu đồng
Mức vi phạm từ 20 đến dưới 40 triệu đồng phạt từ 5 đến 10 triệu đồng
Mức vi phạm từ 40 đến 60 triệu đồng phạt từ 10 đến 20 triệu đồng
Mức vi phạm từ 60 đến dưới 80 triệu đồng phạt từ 20 đến 30 triệu đồng
Mức vi phạm từ 80 triệu đồng trở lên phạt từ 30 đến 40 triệu đồng

- Hành vi trục lợi bảo hiểm y tế có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận bảo hiểm y tế được quy định tại điều 215 Bộ Luật Hình Sự 2015 sửa đổi bổ sung 2017, cụ thể:

Phạt tiền từ 20 đến 100 triệu đồng phạt cải tạo không giam giữ đến 2 năm hoặc phạt tù từ 3 tháng đến 2 năm nếu chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10 đến dưới 100 triệu đồng
Hành vi thiệt hại từ 20 đến dưới 200 triệu đồng bằng cách thực hiện các hành vi:

+ Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng

+ Giả mạo hồ sơ thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế.

Ngoài ra còn phạt tiền từ 100 đến 200 triệu đồng hoặc phạt tù từ 1 đến 5 năm nếu phạm tội thuộc trường hợp có tổ chức, có tính chất chuyên nghiệp, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10 đến dưới 500 triệu đồng, gây thiệt hại từ 200 đến dưới 500 triệu đồng, dùng thủ đoạn tinh vi xảo quyệt hoặc tái phạm nguy hiểm

Phạt tù 5 đến 10 năm trong trường hợp chiếm đoạt bảo hiểm y tế 500 triệu đồng trở lên gây thiệt hại 500 triệu đồng. Bên cạnh đó người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10 đến 100 triệu đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 1 đến 5 năm.

3. Những ảnh hưởng bởi hành vi trục lợi thẻ bảo hiểm y tế

Trục lợi thẻ bảo hiểm y tế có những ảnh hưởng tiêu cực đáng kể đối với các bên liên quan bao gồm:

Chi phí bảo hiểm tăng: khi có nhiều trường hợp trục lợi thẻ bảo hiểm y tế xảy ra các công ty bảo hiểm thường phải chi trả cho những yêu cầu bồi thường không hợp lý điều này dẫn đến việc tăng giá bảo hiểm để bù đắp cho các khoản chi phí không xứng đáng ảnh hưởng đến mức phí bảo hiểm của mọi người.
Mất niềm tin vào hệ thống bảo hiểm khi hành vi trục lợi thẻ bảo hiểm y tế diễn ra phổ biến người tham gia bảo hiểm sẽ mất lòng tin vào tính minh bạch và công bằng của hệ thống. Điều này có thể làm giảm sự tin tưởng và sự hỗ trợ của người tham gia bảo hiểm
Ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc y tế: khi trục lợi tiền bảo hiểm y tế xảy ra nguồn lực y tế sẽ bị sử dụng không hiệu quả và không công bằng.
Trục lợi thẻ bảo hiểm y tế là một hành vi vi phạm pháp luật và có thể chịu hình phạt hình sự hoặc hành chính các cá nhân, tổ chức thực hiện trục lợi có thể phải đối mặt hậu quả pháp lý nghiêm trọng.

Để tìm hiểu thêm về vấn đề trên quý khách hàng có thể tham khảo bài viết Mua bảo hiểm y tế cần giấy tờ gì? mua bảo hiểm y tế tự nguyện ở đâu? của luật Minh Khuê

Trên đây là giải đáp của luật Minh Khuê về trục lợi bảo hiểm y tế là gì? xử lý như thế nào luật Minh Khuê xin gửi tới bạn đọc. Mong rằng bài viết trên là tài liệu tham khảo hữu ích dành cho quý khách hàng. Quý khách hàng có bất kỳ thắc mắc nào xin vui lòng liên hệ tổng đài 19006162 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp hoặc gửi yêu cầu về địa chỉ email: lienhe@luatminhkhue.vn. Cảm ơn bạn đã quan tâm theo dõi.