Mẫu số 13

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________

....., ngày... tháng... năm...

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRẢ LẠI GIẤY PHÉP KHAI THÁC TẬN THU KHOÁNG SẢN
 

Kính gửi: Uỷ ban nhân dân tỉnh.........

 

(Tên tổ chức, cá nhân)...................................................................................

Trụ sở tại:......................................................................................................

Điện thoại:....................................., Fax........................................................

Đề nghị được trả lại Giấy phép khai thác tận thu khoáng sản số...... ngày.... tháng..... năm...... do UBND tỉnh ... cấp tại mỏ (tên mỏ) ........ thuộc xã ......... huyện ..... tỉnh ..... kể từ ngày.... tháng..... năm.....

Lý do đề nghị trả lại:.....................................................................................

>> Xem thêm:  Mẫu bảng số liệu tổng hợp về tình hình cấp giấy phép thăm dò khoáng sản (Mẫu số 30)

.......................................................................................................................

(Tên tổ chức, cá nhân)............... cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan.

                                                                             Tổ chức, cá nhân làm đơn

                                                                                   (Ký tên, đóng dấu)

 

 

>> Xem thêm:  Mẫu báo cáo định kỳ hoạt động khai thác khoáng sản (Mẫu số 28)