Bị tổn thương cơ thể bao nhiêu phần trăm sẽ được bồi thường bảo hiểm?

1. Quy định chung về bồi thường bảo hiểm khi bị tổn thương cơ thể

Tổn thương cơ thể và mức độ tổn thương là hai khái niệm quan trọng trong lĩnh vực bảo hiểm và y tế, đặc biệt là khi đánh giá quyền lợi thương tật toàn bộ vĩnh viễn. Tổn thương cơ thể đề cập đến bất kỳ sự tổn hại nào xuất hiện trên cơ thể của một người do sự kiện nào đó gây ra. Đây có thể là kết quả của tai nạn, bệnh tật, hoặc bất kỳ sự kiện nào làm ảnh hưởng đến sức khỏe và chức năng của cơ thể. Mức độ tổn thương thường được đo lường dựa trên phần trăm tổn thương của cơ thể hoặc mức độ ảnh hưởng đến khả năng hoạt động của người bị tổn thương. Thông thường, mức độ tổn thương cao hơn sẽ đồng nghĩa với mức độ nghiêm trọng của tổn thương.

Mức độ tổn thương cơ thể thường được xác định dựa trên kết quả của các bác sĩ chuyên khoa hoặc Hội đồng giám định y khoa có thẩm quyền. Mức độ tổn thương thường được đo lường dưới dạng phần trăm, ví dụ như từ 1% đến 100%, và ngưỡng mức độ tổn thương để được bồi thường có thể được quy định cụ thể trong từng loại hợp đồng bảo hiểm. Thường thì việc xác định mức độ tổn thương cơ thể phải được thực hiện trong khoảng thời gian nhất định sau sự kiện gây tổn thương, như 180 ngày kể từ ngày xảy ra sự kiện hoặc từ ngày bệnh lý được chẩn đoán. Kết quả giám định cần được tổ chức y tế có thẩm quyền hoặc các cơ quan bảo hiểm công nhận để được công nhận và áp dụng cho việc bồi thường.

2. Mối quan hệ giữa tỷ lệ tổn thương cơ thể và mức bồi thường bảo hiểm

Theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 12 của Thông tư 67/2023/TT-BTC về quyền lợi thương tật toàn bộ vĩnh viễn, có các điều sau đây: Quy tắc, điều kiện, điều khoản bảo hiểm là một phần quan trọng của hợp đồng bảo hiểm và phải tuân thủ các quy định tại khoản 2 Điều 87 của Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 cùng các quy định khác sau đây:

+ Quyền lợi thương tật toàn bộ vĩnh viễn được xem xét chi trả khi xảy ra một trong các trường hợp sau: Người được bảo hiểm mất hoàn toàn hoặc liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của: hai tay; hoặc hai chân; hoặc một tay và một chân; hoặc hai mắt; hoặc một tay và một mắt; hoặc một chân và một mắt. Trong trường hợp này, mất hoàn toàn, liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của tay được tính từ cổ tay trở lên; mất hoàn toàn, liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của chân được tính từ mắt cá chân trở lên; mất hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của mắt được hiểu là mất hoàn toàn hoặc mù hoàn toàn; Người được bảo hiểm bị tổn thương cơ thể từ 81% trở lên theo xác nhận của cơ quan y tế hoặc Hội đồng giám định Y khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc tổ chức giám định y tế hợp pháp được doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài chấp thuận.

+ Việc chứng nhận người được bảo hiểm mất hoàn toàn bộ phận cơ thể (tay, chân hoặc mắt) có thể được thực hiện ngay sau khi sự kiện bảo hiểm xảy ra hoặc sau khi kết thúc việc điều trị. Việc chứng nhận bị liệt hoàn toàn và không thể phục hồi chức năng của các bộ phận cơ thể hoặc mù hoàn toàn hoặc bị tổn thương cơ thể từ 81% trở lên được thực hiện không sớm hơn 180 ngày kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm hoặc từ ngày bệnh lý được chẩn đoán.

+ Doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài có thể bổ sung quy định về các trường hợp khác nhằm gia tăng quyền lợi thương tật toàn bộ vĩnh viễn cho người được bảo hiểm so với các trường hợp quy định tại điểm a và điểm b của khoản này.

Dựa vào điều trên, người được bảo hiểm sẽ được bồi thường bảo hiểm khi: Có xác nhận từ cơ quan y tế hoặc Hội đồng giám định Y khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. Hoặc có xác nhận từ tổ chức giám định y tế hợp pháp được doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài chấp thuận. Việc chứng nhận bị tổn thương cơ thể từ 81% trở lên được thực hiện không sớm hơn 180 ngày kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm hoặc từ ngày bệnh lý được chẩn đoán.

3. Các yếu tố khác ảnh hưởng đến mức bồi thường bảo hiểm

Các yếu tố khác ảnh hưởng đến mức bồi thường bảo hiểm bao gồm:

- Loại bảo hiểm được tham gia: Mức độ bảo vệ và quyền lợi bảo hiểm trong hợp đồng sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ bồi thường. Các hợp đồng bảo hiểm có thể có các điều khoản khác nhau về bồi thường tổn thương cơ thể, bao gồm ngưỡng mức bồi thường, các loại tổn thương được bảo hiểm, và điều kiện thanh toán.

- Nguyên nhân gây ra tổn thương cơ thể: Nguyên nhân của tổn thương cơ thể có thể là tai nạn lao động, tai nạn giao thông, hoặc các nguyên nhân khác nhau. Mỗi loại nguyên nhân có thể được xem xét khác nhau khi đánh giá mức độ bồi thường, dựa vào quy định trong hợp đồng bảo hiểm.

- Mức độ ảnh hưởng của tổn thương cơ thể đến khả năng lao động, sinh hoạt của người bị hại: Mức độ tổn thương cơ thể và ảnh hưởng của nó đến khả năng lao động và sinh hoạt hàng ngày của người bị hại là yếu tố quan trọng trong việc xác định mức độ bồi thường. Sự mất mát chức năng, khả năng làm việc, và hậu quả về mặt tài chính và tinh thần đều được tính đến.

- Các khoản chi phí y tế liên quan đến việc điều trị tổn thương cơ thể: Chi phí y tế bao gồm các chi phí điều trị, chi phí thuốc, chi phí điều trị tái hậu phẫu (nếu có), chi phí thăm khám, chi phí phục hồi chức năng, và các chi phí y tế khác. Các khoản chi phí này thường được bảo hiểm chi trả hoặc bồi thường tùy theo điều khoản trong hợp đồng.

Những yếu tố này thường được xem xét cẩn thận khi đánh giá mức độ bồi thường trong các vụ việc liên quan đến tổn thương cơ thể để đảm bảo sự công bằng và phù hợp.

4. Ví dụ minh họa

- Ví dụ 1: Tai nạn giao thông: Người lái xe gặp tai nạn giao thông và bị mất một chân.

Tính toán mức bồi thường:

+ Bảo hiểm tai nạn: Hợp đồng bảo hiểm tai nạn có ngưỡng mức bồi thường cho mất một chân là 100% giá trị bảo hiểm. Vì vậy, người bị nạn sẽ được nhận toàn bộ số tiền bảo hiểm đã mua.

+ Bảo hiểm sức khỏe: Bảo hiểm sức khỏe có thể bồi thường theo chi phí y tế thực tế, bao gồm chi phí phẫu thuật, phục hồi, và điều trị sau tai nạn. Số tiền bồi thường phụ thuộc vào giới hạn và điều kiện trong hợp đồng.

- Ví dụ 2: Tai nạn lao động Trường hợp: Nhân viên công nhân gặp tai nạn lao động và bị tổn thương mất 80% khả năng làm việc.

Tính toán mức bồi thường:

+ Bảo hiểm lao động: Theo quy định pháp luật, bảo hiểm lao động sẽ bồi thường một phần lương hoặc mức lương cơ bản của công nhân trong thời gian tạm thời không thể làm việc do tai nạn.

+ Bảo hiểm tai nạn: Nếu nhân viên có thêm bảo hiểm tai nạn, họ có thể nhận được một khoản bồi thường phụ trợ tùy thuộc vào mức độ tổn thương.

- Sự khác biệt giữa các loại bảo hiểm:

+ Bảo hiểm tai nạn thường cung cấp bồi thường dựa trên tỷ lệ tổn thương nhất định, trong khi bảo hiểm sức khỏe và lao động thường bồi thường dựa trên chi phí y tế và mức độ mất mát lao động.

+ Trường hợp gây ra tổn thương: Nguyên nhân gây ra tổn thương cũng ảnh hưởng đến mức độ bồi thường. Tai nạn lao động thường được bảo hiểm lao động chi trả theo quy định pháp luật, trong khi tai nạn giao thông thường có các quy định bồi thường khác nhau tùy thuộc vào hợp đồng bảo hiểm tai nạn cụ thể.

Mỗi loại bảo hiểm có các quy định và cách tính bồi thường riêng, và mức độ tổn thương cũng ảnh hưởng đến số tiền được nhận.

Ngoài ra, quý bạn đọc có thể tham khảo thêm bài viết Bảng tỷ lệ % tổn thương cơ thể do thương tích và nguyên tắc xác định. Nếu có bất cứ vấn đề pháp lý nào cần hỗ trợ, vui lòng liên hệ tới bộ phận tư vấn pháp luật trực tuyến qua số điện thoại: 1900.6162 hoặc gửi yêu cầu trực tiếp tới địa chỉ email: lienhe@luatminhkhue.vn. Trân trọng!