Phụ lục III

Appendix III

BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN
CIRRICULLUM VITAE

(Ban hành kèm theo Thông tư số 96/2020/TT-BTC ngày 16 tháng 11 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Tài chính)
(Promulgated with the Circular No 96/2020/TT-BTC on November !6, 2020  of the Minister of Finance)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness

 

…………, ngày... tháng… năm…...
………, day…. month.... year……..

 

BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN/CIRRICULLUM VITAE

 

 

Kính gửi:

 

- Ủy ban Chứng khoán Nhà nước;
- Sở Giao dịch chứng khoán.

To:

 

- The State Securities Commission;
- The Stock Exchange.

 

1/ Họ và tên/Full name:

2/ Giới tính/Sex:

3/ Ngày tháng năm sinh/Date of birth:

4/ Nơi sinh/Place of birth:

5/ Số CMND (hoặc số hộ chiếu)/ID card No. (or Passport No.) :…… Ngày cấp/Date of issue ………  Nơi cấp/Place of issue …… 

6/ Quốc tịch/Nationality

7/ Dân tộc/Ethnic:

8/ Địa chỉ thường trú/Permanent residence:

9/ Số điện thoại/Telephone number:

10/ Địa chỉ email/Email:

11/ Tên tổ chức là đối tượng công bố thông tin/Organisation’s name subject to information disclosure rules:

12/ Chức vụ hiện nay tại tổ chức là đối tượng công bố thông tin/Current position in an organization subject to information disclosure:

13/ Các chức vụ hiện đang nắm giữ tại tổ chức khác/Positions in other companies:

14/ Số CP nắm giữ:………, chiếm………….% vốn điều lệ, trong đó:/Number of owning shares……….. , accounting for....% of charter capital, of which:

+ Đại diện (tên tổ chức là Nhà nước/cổ đông chiến lược/tổ chức khác) sở hữu:/Owning on behalf of (the State/strategic investor/other organisation):

+ Cá nhân sở hữu/Owning by individual:

15/ Các cam kết nắm giữ (nếu có)/Other owning commitments (if any):

16/ Danh sách người có liên quan của người khai*/List of affiliated persons of declarant:

SttNo.

Mã CK

Securities symbol

Họ tênName

Tài khoản giao dịch chứng khoán (nếu có)

Securities trading accounts (if available)

Chức vụ tại công ty (nếu có)

Position at the company(if available)

Mối quan hệ đối với công ty/người nội bộ

Relationship with the company/

internalperson

Loại hình Giấy NSH (*) (CMND/Passport/Giấy ĐKKD)

Type of documents(ID/

Passport/

Business Registration Certificate)

Số Giấy NSH (*)/
NSH No.

Ngày cấp Date of issue

Nơi cấp Place of issue

Địa chỉ trụ sở chính/Địa chỉ liên hệ

Address/Head office address

Số cổ phiếu sở hữu cuối kỳ

Number of shares owned at the end of the period

Tỷ lệ sở hữu cổ phiếu cuối kỳ

Percentage of shares owned at the end of the period

Thời điểm bắt đầu là người có liên quan của công ty/người nội bộ

Time the person became an affiliated person/

internal person

Thời điểm không còn là người có liên quan của công ty/người nội bộ

Time the person ceased to be an affiliated person/

internal person

Lý do (khi phát sinh thay đổi liên quan đến mục 13 và 14)

Reasons (when arising changes related to sections of 13 and 14 )

Ghi chú (về việc không có số Giấy NSH và các ghi chú khác)

Notes (i.e. not in posession of a NSH No. and other notes)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

1

 

Nguyễn Văn A 

xxxxxxx

Chủ tịch HĐQT 

Chairman

of the Board of Directors

 

CMND

ID

024123456

17/12/2015

HCMCity’s Public Security 

16 Võ Văn Kiệt, Distric 1, HCMC 

 

 

01/01/2020

15/5/2020

Miễn nhiệm

Dismissed

 

1.01

 

Nguyễn Thị B

yyyyyyy

 

Vợ

wife

CMND

ID Card No.

025123456

11/05/2016

HCMCity’s Public Security

1 Nam Kỳ Khởi Nghĩa, District 1, HCMC

 

 

04/5/2018

 

 

 

1.02

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15

 

Nguyễn Văn C

zzzzzzzz

Kế toán trưởng

Chief Accountant

 

CMND

ID Card No. 

020123456

11/02/2011

 Public Security 

 

 

 

14/3/2020

 

Bổ nhiệm

Appointed

 

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15.25

 

Nguyễn Thị D

 

 

Con

Child 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

No ID Card

15.26

 

Công ty Cổ phần ABC

 

 

Tổ chức có liên quan

Related organisation

GCNĐKDN

Business Registration Certificate

30123456

15/10/2014

 

 

 

 

15/4/2020

 

Bổ nhiệm

Appointed

Nguyễn Văn C là thành viên HĐQT CTCP ABC

Board member

17/ Lợi ích liên quan đối với công ty đại chúng, quỹ đại chúng (nếu có)/Related interest with public company, public fund (if any):

18/ Quyền lợi mâu thuẫn với công ty đại chúng, quỹ đại chúng (nếu có)/Interest in conflict with public company, public fund (if any):

Tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật/I hereby certify that the information provided in this CV is true and correct and I will bear the full responsibility to the law.

 

NGƯỜI KHAI/
DECLARANT

(Ký, ghi rõ họ tên)
(Signature, full name)