Phụ lục III
Appendix III
BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN
CIRRICULLUM VITAE
(Ban hành kèm theo Thông tư số 96/2020/TT-BTC ngày 16 tháng 11 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Tài chính)
(Promulgated with the Circular No 96/2020/TT-BTC on November !6, 2020 of the Minister of Finance)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
…………, ngày... tháng… năm…...
………, day…. month.... year……..
BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN/CIRRICULLUM VITAE
| Kính gửi: |
- Ủy ban Chứng khoán Nhà nước; |
| To: |
- The State Securities Commission; |
1/ Họ và tên/Full name:
2/ Giới tính/Sex:
3/ Ngày tháng năm sinh/Date of birth:
4/ Nơi sinh/Place of birth:
5/ Số CMND (hoặc số hộ chiếu)/ID card No. (or Passport No.) :…… Ngày cấp/Date of issue ……… Nơi cấp/Place of issue ……
6/ Quốc tịch/Nationality:
7/ Dân tộc/Ethnic:
8/ Địa chỉ thường trú/Permanent residence:
9/ Số điện thoại/Telephone number:
10/ Địa chỉ email/Email:
11/ Tên tổ chức là đối tượng công bố thông tin/Organisation’s name subject to information disclosure rules:
12/ Chức vụ hiện nay tại tổ chức là đối tượng công bố thông tin/Current position in an organization subject to information disclosure:
13/ Các chức vụ hiện đang nắm giữ tại tổ chức khác/Positions in other companies:
14/ Số CP nắm giữ:………, chiếm………….% vốn điều lệ, trong đó:/Number of owning shares……….. , accounting for....% of charter capital, of which:
+ Đại diện (tên tổ chức là Nhà nước/cổ đông chiến lược/tổ chức khác) sở hữu:/Owning on behalf of (the State/strategic investor/other organisation):
+ Cá nhân sở hữu/Owning by individual:
15/ Các cam kết nắm giữ (nếu có)/Other owning commitments (if any):
16/ Danh sách người có liên quan của người khai*/List of affiliated persons of declarant:
| SttNo. | Mã CK Securities symbol | Họ tênName | Tài khoản giao dịch chứng khoán (nếu có) Securities trading accounts (if available) | Chức vụ tại công ty (nếu có) Position at the company(if available) | Mối quan hệ đối với công ty/người nội bộ Relationship with the company/ internalperson | Loại hình Giấy NSH (*) (CMND/Passport/Giấy ĐKKD) Type of documents(ID/ Passport/ Business Registration Certificate) | Số Giấy NSH (*)/ | Ngày cấp Date of issue | Nơi cấp Place of issue | Địa chỉ trụ sở chính/Địa chỉ liên hệ Address/Head office address | Số cổ phiếu sở hữu cuối kỳ Number of shares owned at the end of the period | Tỷ lệ sở hữu cổ phiếu cuối kỳ Percentage of shares owned at the end of the period | Thời điểm bắt đầu là người có liên quan của công ty/người nội bộ Time the person became an affiliated person/ internal person | Thời điểm không còn là người có liên quan của công ty/người nội bộ Time the person ceased to be an affiliated person/ internal person | Lý do (khi phát sinh thay đổi liên quan đến mục 13 và 14) Reasons (when arising changes related to sections of 13 and 14 ) | Ghi chú (về việc không có số Giấy NSH và các ghi chú khác) Notes (i.e. not in posession of a NSH No. and other notes) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
| 1 |
| Nguyễn Văn A | xxxxxxx | Chủ tịch HĐQT Chairman of the Board of Directors |
| CMND ID | 024123456 | 17/12/2015 | HCMCity’s Public Security | 16 Võ Văn Kiệt, Distric 1, HCMC |
|
| 01/01/2020 | 15/5/2020 | Miễn nhiệm Dismissed |
|
| 1.01 |
| Nguyễn Thị B | yyyyyyy |
| Vợ wife | CMND ID Card No. | 025123456 | 11/05/2016 | HCMCity’s Public Security | 1 Nam Kỳ Khởi Nghĩa, District 1, HCMC |
|
| 04/5/2018 |
|
|
|
| 1.02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ….. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 15 |
| Nguyễn Văn C | zzzzzzzz | Kế toán trưởng Chief Accountant |
| CMND ID Card No. | 020123456 | 11/02/2011 | Public Security |
|
|
| 14/3/2020 |
| Bổ nhiệm Appointed |
|
| …. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 15.25 |
| Nguyễn Thị D |
|
| Con Child |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| No ID Card |
| 15.26 |
| Công ty Cổ phần ABC |
|
| Tổ chức có liên quan Related organisation | GCNĐKDN Business Registration Certificate | 30123456 | 15/10/2014 |
|
|
|
| 15/4/2020 |
| Bổ nhiệm Appointed | Nguyễn Văn C là thành viên HĐQT CTCP ABC Board member |
17/ Lợi ích liên quan đối với công ty đại chúng, quỹ đại chúng (nếu có)/Related interest with public company, public fund (if any):
18/ Quyền lợi mâu thuẫn với công ty đại chúng, quỹ đại chúng (nếu có)/Interest in conflict with public company, public fund (if any):
Tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật/I hereby certify that the information provided in this CV is true and correct and I will bear the full responsibility to the law.
|
| NGƯỜI KHAI/ |
