Mẫu báo cáo kết quả giao dịch cổ phiếu, chứng chỉ quỹ, chứng quyền có bảo đảm của người nội bộ và người có liên quan

Phụ lục XV

Appendix XV

BÁO CÁO KẾT QUẢ GIAO DỊCH CỔ PHIẾU/CHỨNG CHỈ QUỸ/

CHỨNG QUYỀN CÓ BẢO ĐẢM CỦA NGƯỜI NỘI BỘ 

VÀ NGƯỜI CÓ LIÊN QUAN
REPORT ON RESULTS OF TRANSACTION IN SHARES/FUND CERTIFICATES/COVERED WARRANTS OF INTERNAL PERSON AND AFFILIATED PERSON
(Ban hành kèm theo Thông tư số 96/2020/TT-BTC ngày 16 tháng 11 năm 2020  của Bộ trưởng Bộ Tài chính)
(Promulgated with the Circular No 96/2020/TT-BTC on November 16, 2020  of the Minister of Finance)

BÁO CÁO 

Kết quả giao dịch cổ phiếu/chứng chỉ quỹ/chứng quyền có bảo đảm của người nội bộ và người có liên quan của người nội bộ

REPORT ON RESULTS OF TRANSACTION IN SHARES/FUND CERTIFICATES/COVERED WARRANTS OF INTERNAL PERSON AND AFFILIATED PERSONS OF INTERNAL PERSON

1. Thông tin về cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch/Information on individual/organisation conducting the transaction:

- Họ và tên cá nhân/Tên tổ chức/Name of individual/organisation:

- Quốc tịch/Nationality:

- Số CMND, Hộ chiếu, Thẻ căn cước (đối với cá nhân) hoặc Số Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, Giấy phép hoạt động hoặc giấy tờ pháp lý tương đương (đối với tổ chức), ngày cấp, nơi cấp/Number of ID card/Passport (in case of an individual) or number of Business Registration Certificate, Operation License or equivalent legal document (in case of an organisation), date of issue, place of issue:

- Địa chỉ liên hệ/Địa chỉ trụ sở chính/Contact address/address of head office:

- Điện thoại/Telephone:……………..... Fax:……………..... Email:…………... Website: ……….....

- Chức vụ hiện nay tại công ty đại chúng, công ty quản lý quỹ (nếu có) hoặc mối quan hệ với công ty đại chúng, công ty quản lý quỹ/Current position in the public company, the fund management company (if any) or relationship with the public company, the fund management company:

- Chức vụ tại công ty đại chúng, công ty quản lý quỹ tại ngày đăng ký giao dịch (nếu có)/Position at the public company, the fund management company on the registration date (if any):………… và ngày không còn là người nội bộ hoặc người có liên quan của người nội bộ của công ty đại chúng, công ty quản lý quỹ: …………….. (nêu rõ lý do)/and the date when he/she is no longer an internal person or affiliated person of internal person of the public company, the fund management company (specify the reason):

*: Mục này chỉ dành cho trường hợp sau khi đăng ký giao dịch, đối tượng đăng ký không còn là người nội bộ hoặc người có liên quan của người nội bộ của công ty đại chúng, công ty quản lý quỹ/This item is only for cases in which the person subject to registration, after the trading registration, is no longer the internal person or affiliated person of internal person of the public company, fund management company. 

2. Thông tin về người nội bộ của công ty đại chúng/quỹ đại chúng là người có liên quan của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch (đối với trường hợp người thực hiện giao dịch là người có liên quan của người nội bộ của công ty đại chúng/quỹ đại chúng)/Information on the internal person of the public company/public fund who is the affiliated person of individual/organisation conducting transaction (in case the person who conduct transaction is the affiliated person of internal person of the public company/public fund): 

- Họ và tên người nội bộ/Name of internal person:

- Quốc tịch/Nationality:

- Số CMND, Hộ chiếu, Thẻ căn cước/ID card/Passport No.:

- Địa chỉ thường trú/Permanent address:

- Điện thoại liên hệ/Telephone:     Fax:               Email:

- Chức vụ tại công ty đại chúng, công ty quản lý quỹ tại ngày cá nhân/tổ chức nêu tại mục 1 đăng ký giao dịch/Position in the public company, the fund management company on the date when the individual/organisation mentioned in item 1 registers for the transaction: 

- Chức vụ hiện nay tại công ty đại chúng, công ty quản lý quỹ/Current position in the public company, the fund management company:

- Mối quan hệ giữa cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch với người nội bộ/Relationship of individual/organisation executing transaction with internal person:

- Số lượng, tỷ lệ cổ phiếu/chứng chỉ quỹ/chứng quyền có bảo đảm mà người nội bộ đang nắm giữ (nếu có)/Number, ownership percentage of shares/fund certificates/covered warrants held by the internal person (if any):

3. Mã chứng khoán giao dịch/Securities code:

Mã chứng khoán cơ sở (đối với chứng quyền có bảo đảm)/Underlying securities code (in case of covered warrants): 

4. Các tài khoản giao dịch có cổ phiếu/chứng chỉ quỹ/chứng quyền có bảo đảm nêu tại mục 3/Trading accounts having shares/fund certificates/covered warrantsas mentioned at item 3:………..……… tại công ty chứng khoán/in securities company:……………..

5. Số lượng, tỷ lệ cổ phiếu/chứng chỉ quỹ/chứng quyền có bảo đảm nắm giữ trước khi thực hiện giao dịch/Number, ownership percentage of shares/fund certificates/covered warrantsheld before the transaction:

Số lượng, tỷ lệ chứng khoán cơ sở (nêu tại mục 3) nắm giữ trước khi thực hiện chứng quyền có bảo đảm (đối với chứng quyền có bảo đảm)/Number, ownership percentage of underlying securities(as mentionedat item3)held beforetradingthe covered warrants (in case of covered warrants):

6. Số lượng cổ phiếu/chứng chỉ quỹ/chứng quyền có bảo đảm đăng ký mua/bán/cho/được cho/tặng/được tặng/thừa kế/chuyển nhượng/nhận chuyển nhượng/Number of shares/fund certificates/covered warrantsregistered to purchase/sell/present/be presented/donate/be donated/inherit/transfer/be transferred:

- Loại giao dịch đăng ký (mua/bán/cho/được cho/tặng/được tặng/thừa kế/ chuyển nhượng/nhận chuyển nhượng)/Type of transaction registered(to purchase/ sell/present/be presented/donate/be donated/inherit/transfer/be transferred): 

- Số lượng cổ phiếu/chứng chỉ quỹ/chứng quyền có bảo đảm đăng ký giao dịch/Number of shares/fund certificates/covered warrants registered for trading: 

7. Số lượng cổ phiếu/chứng chỉ quỹ/chứng quyền có bảo đảm đã giao dịch (mua/bán/cho/được cho/tặng/được tặng/thừa kế/chuyển nhượng/nhận chuyển nhượng/hoánđổi)/Number of shares/fund certificates/covered warrantsbeingtraded (purchase/sell/present/be present/donate/be donated/inherit/transfer/be transferred/swap).

   - Loại giao dịch đã thực hiện (mua/bán/cho/được cho/tặng/được tặng/thừa kế/chuyển nhượng/nhận chuyển nhượng/hoán đổi)/Type of transaction executed (to purchase/sell/present/be presented/donate/be donated/inherit/transfer/be transferred/swap):

- Số lượng cổ phiếu/chứng chỉ quỹ/chứng quyền có bảo đảm đã giao dịch/ Number of shares/fund certificates/covered warrantstraded: 

8. Giá trị đã giao dịch (tính theo mệnh giá)/The value of executed transaction (calculated based on par value):

Giá trị chứng quyền có bảo đảm (theo giá phát hành gần nhất) đã giao dịch/Value of covered warrants traded (at the latest issuing price): 

9. Số lượng, tỷ lệ cổ phiếu/chứng chỉ quỹ/chứng quyền có bảo đảm nắm giữ sau khi thực hiện giao dịch của người thực hiện giao dịch/Number, ownership percentage of shares/fund certificates/covered warrantsafter the transaction held by the person executing the transaction:

Số lượng, tỷ lệ cổ phiếu/chứng chỉ quỹ/chứng quyền có bảo đảm nắm giữ sau khi thực hiện giao dịch của người thực hiện giao dịch và người có liên quan/Number, ownership percentage of shares/fund certificates/covered warrantsafter the transaction oftheexecutor and affiliated person:

10. Số lượng, tỷ lệ chứng khoán cơ sở dự kiến nắm giữ sau khi thực hiện chứng quyền có bảo đảm */Number, ownership percentage of underlying securities held after trading the covered warrants *:

11. Phương thức giao dịch/Method of transaction:

12. Thời gian thực hiện giao dịch/Trading time:từ ngày/from……. đến ngày/to…….. 

13. Lý do không hoàn tất giao dịch (trường hợp không thực hiện hết số lượng đăng ký)/The reason for not completing the transaction(in case all of the registered amount not being executed):

*: Số lượng, tỷ lệ chứng khoán cơ sở nắm giữ tại ngày báo cáo kết quả giao dịch/Number, ownership percentage of underlying securities held on the day of reporting the transactionresults: