Mẫu số 11

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

Số:          /BBGĐYC

………….., ngày …. tháng ….. năm …….

 

       

 

BIÊN BẢN
GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN
(Dùng cho giám định theo yêu cầu)

I. THÔNG TIN CHUNG

- Văn bản yêu cầu giám định ngày ….. tháng ... năm ...... của cơ quan/gia đình …………………………………………………………………………………..

- Người ký (họ tên, chức vụ, đơn vị. Nếu là đại diện cho gia đình thì ghi rõ địa chỉ, quan hệ với đối tượng giám định): …………………………………………

- Họ và tên đối tượng giám định: ………………… Giới: ………………………

- Nơi thường trú: …………………………………………………………………

- Đối tượng là: (1) ……………….. Trong: (2) …………………………………

- Nội dung yêu cầu giám định: …………………………………………………

>> Xem thêm:  Mẫu biên bản làm việc mới nhất năm 2020, Biên bản thỏa thuận các bên

……………………………………………………………………………………

- Thời gian tiếp nhận đối tượng giám định: ………………………………………

- Hình thức giám định: …………………………………………………………

-  Quyết định phân công người tham gia giám định số ……. ngày....tháng ….. năm... của tổ chức tiến hành giám định: …………………………………………

- Địa điểm tiến hành giám định: …………………………………………………

- Thời gian tiến hành giám định: …………………………………………………

II. GIÁM ĐỊNH VIÊN THAM GIA GIÁM ĐỊNH (3)

- Họ và tên người thực hiện giám định: (Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác, vai trò tham gia của từng giám định viên tham gia giám định):

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

>> Xem thêm:  Mẫu biên bản làm việc, Biên bản thỏa thuận mới nhất năm 2020

III. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

Họ tên: ……………………………………. Năm sinh: …………… Giới: …….

Quê quán: …………………………………………………………………………

Nơi thường trú: …………………………………………………………………

Nghề nghiệp: …………………… Trình độ học vấn: ………………………….

Dân tộc: ……………………… Quốc tịch: …………… Tôn giáo: ……………

Tình trạng hôn nhân:

Hoàn cảnh kinh tế/ Điều kiện sống: ……………………………………………

Tiền án, tiền sự: …………………………………………………………………

IV. LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ HÀNH VI LIÊN QUAN ĐẾN TỐ TỤNG

>> Xem thêm:  Mẫu biên bản phiên giải trình trực tiếp về vi phạm hành chính trong lĩnh vực hàng không dân dụng (Mẫu MBB 02)

- Tiền sử bệnh tật của bản thân, quá trình học tập, lao động, công tác của đối tượng giám định:

- Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần …………………………………………….

- Diễn biến quá trình bệnh lý (nếu có):

- Diễn biến hành vi liên quan đến tố tụng: ………………………………………

- Tình trạng sức khỏe tâm thần khi sự kiện xảy ra: ………………………………

- Tình trạng sức khỏe tâm thần sau khi sự kiện xảy ra: ………………………

- Diễn biến quá trình theo dõi giám định: ………………………………………

V. KHÁM BỆNH

1. Khám tâm thần:

- Ý thức: ……………………. Định hướng lực:

>> Xem thêm:  Mẫu biên bản tịch thu tang vật, phương tiện, giấy phép, chứng chỉ hành nghề vi phạm hành chính trong lĩnh vực hàng không dân dụng (Mẫu MBB 06)

+ Bản thân: ………………………………………………………………………

+ Không gian: ……………………………………………………………………

+ Thời gian: ………………………………………………………………………

+ Môi trường: ……………………………………………………………………

- Tư duy:

+ Hình thức: …………………………………………………………………….

+ Nội dung: ………………………………………………………………………

- Tri giác: …………………………………………………………………………

- Cảm xúc: ………………………………………………………………………

- Hành vi tác phong:

>> Xem thêm:  Mẫu biên bản họp xử lý kỷ luật đối với cán bộ, công chức mới nhất

+ Hoạt động có ý chí: ………………………………………………………….

+ Hoạt động bản năng: …………………………………………………………

- Chú ý: …………………………………………………………………………

- Trí nhớ: ………………………………………………………………………….

- Trí tuệ: …………………………………………………………………………

2. Khám thần kinh:

- Dấu hiệu thần kinh định vị:

- 12 đôi dây thần kinh sọ não: ……………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Cảm giác: ………………………………………………………………………

>> Xem thêm:  Mẫu biên bản vi phạm hành chính trong lĩnh vực hàng không dân dụng (Mẫu MBB 01)

……………………………………………………………………………………

- Phản xạ: ……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

- Vận động: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………3. Khám nội khoa:

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: …….. HA: ……. Nhiệt độ: …… Nhịp thở: ……. Cân nặng: ……………

- Thể trạng chung: ………….. Da, niêm, kết mạc: ………………………………

- Hạch ngoại vi, tuyến giáp: ………………………………………………….

- Tim mạch: ………………………………………………………………………

>> Xem thêm:  Mẫu biên biên tạm giữ tang vật, phương tiện giấy phép, chứng chỉ hành nghề vi phạm hành chính trong lĩnh vực hàng không dân dụng (Mẫu MBB 05)

……………………………………………………………………………………

- Hô hấp: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Tiêu hóa: ……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

- Tiết niệu, sinh dục: ……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Cơ xương khớp: ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

4. Khám thần kinh:

>> Xem thêm:  Mẫu khám phương tiện vận tải, đồ vật theo thủ tục hành chính trong lĩnh vực hàng không dân dụng (Mẫu MBB08)

- Dấu hiệu thần kinh định vị:

- 12 đôi dây thần kinh sọ não: ……………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Cảm giác: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Phản xạ: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Vận động: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

5. Khám chuyên khoa khác:

>> Xem thêm:  Không đi khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự có bị xử phạt hành chính ?

+ Răng - Hàm - Mặt:

+ Tai - Mũi - Họng:

+ Mắt:

+ Nội tiết: …

+ Các chuyên khoa khác: …………………………………………………………

6. Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu: ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- X-Quang tim phổi: …………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

>> Xem thêm:  Trình tự khi tham gia khám sức khỏe để tham gia nghĩa vụ quân sự ?

- X-Quang sọ não: ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Điện não đồ: ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Nghiệm pháp tâm lý (test Zung, Beck, MMPI, Wais....). ……………………

……………………………………………………………………………………

- Chụp cắt lớp: CT. Scanner (nếu có) ……………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Cộng hưởng từ: MRI (nếu có) …………………………………………………

……………………………………………………………………………………

>> Xem thêm:  Tiêu chuẩn sức khỏe để đi nghĩa vụ quân sự ở độ tuổi 22 ?

- Xét nghiệm khác: (nếu có) ……………………………………………………

……………………………………………………………………………………

VI. TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN

1. Tóm tắt:

- Triệu chứng tâm thần: …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Hội chứng tâm thần: …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ………………………

……………………………………………………………………………………

>> Xem thêm:  Tư vấn về điều kiện để được đi nghĩa vụ quân sự ?

2. Kết luận: (trả lời đầy đủ theo nội dung trưng cầu giám định)

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

3. Ý kiến khác (nếu có): ..………………………………………………………

…………………………………………………………………………………… 

CÁC THÀNH VIÊN (4)
(Ký, ghi rõ họ tên)

THƯ KÝ (4)
(ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TRÌ (4)
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức giám định)

 

THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức giám định)

 

(1): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/bị đơn...

>> Xem thêm:  Bị cận nặng cả hai mắt thì có phải đi nghĩa vụ quân sự ?

(2): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.

(3): Nếu chỉ có một người giám định, thì ghi rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác của người giám định

(4) Nếu chỉ có một người giám định, thì người giám định ký, ghi rõ họ tên của người giám định (theo Điều 32 Luật Giám định tư pháp).

 

 

 

>> Xem thêm:  Mẫu phụ lục về biên bản bàn giao căn hộ/Nhà ở