Phụ lục III: Ban hành kèm theo Thông tư số 56/2014/TT-BGTVT ngày 24 tháng 10 năm 2014.

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

DỰ HỌC, THI, KIỂM TRA, CẤP, CẤP LẠI, CHUYỂN ĐỔI GCNKNCM, CCCM

Kính gửi: (cơ quan có thẩm quyền cấp)………..........................................…...…

Tên tôi là:…………………..………; Quốc tịch…….………..…..........…; Nam (Nữ)

Sinh ngày…….tháng…….năm…………………………….....……........……………

Nơi cư trú:…………………………………………………………..............………….

Điện thoại:..............................................; Email:................................................

Số CMND (hoặc Hộ chiếu):…………………...do……………….....….......………..

cấp ngày…….tháng……..năm………………………………………………...........

Tôi đã tốt nghiệp ngành học:…………...…, khóa:…., Trường:……......….....….,

đã được cấp bằng, GCNKNCM, CCCM số:………..ngày…...tháng.....năm……..

theo Quyết định số:…………., ngày….….tháng.…....năm….....của……………..

Quá trình làm việc trên phương tiện thủy nội địa:

  TỪ.............ĐẾN..............

CHỨC DANH

NƠI LÀM VIỆC

SỐ PTTNĐ

GHI CHÚ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Đối chiếu với tiêu chuẩn, điều kiện dự học, thi, kiểm tra, cấp, cấp lại, chuyển đổi GCNKNCM, CCCM, tôi thấy đủ điều kiện:

+ Dự học để thi, kiểm tra lấy GCNKNCM, CCCM:

                             

+ Dự thi, kiểm tra lấy GCNKNCM, CCCM:

               

+ Cấp GCNKNCM, CCCM:                                     

              

+ Cấp lại GCNKNCM, CCCM:

              

+ Chuyển đổi GCNKNCM, CCCM:

               

Đề nghị (cơ quan có thẩm quyền cấp)…......................…cho tôi được dự học, thi, kiểm tra, cấp, cấp lại, chuyển đổi:……........................………………………...

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm./.  

 

 

………, ngày……..tháng…..năm….

Người đề nghị

(Ký, ghi rõ họ và tên)

 

(*) 02 ảnh màu cỡ 2x3 cm,ảnh chụp không quá 06 tháng.