Mẫu đơn đề nghị dự học, thi, kiểm tra, cấp, cấp lại, chuyển đổi GCNKNCM, CCCM (phụ lục 3)

Phụ lục III: Ban hành kèm theo Thông tư số 56/2014/TT-BGTVT ngày 24 tháng 10 năm 2014.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

DỰ HỌC, THI, KIỂM TRA, CẤP, CẤP LẠI, CHUYỂN ĐỔI GCNKNCM, CCCM

Kính gửi: (cơ quan có thẩm quyền cấp)………..........................................…...…

Tên tôi là:…………………..………; Quốc tịch…….………..…..........…; Nam (Nữ)

Sinh ngày…….tháng…….năm…………………………….....……........……………

Nơi cư trú:…………………………………………………………..............………….

Điện thoại:..............................................; Email:................................................

Số CMND (hoặc Hộ chiếu):…………………...do……………….....….......………..

cấp ngày…….tháng……..năm………………………………………………...........

Tôi đã tốt nghiệp ngành học:…………...…, khóa:…., Trường:……......….....….,

đã được cấp bằng, GCNKNCM, CCCM số:………..ngày…...tháng.....năm……..

theo Quyết định số:…………., ngày….….tháng.…....năm….....của……………..

Quá trình làm việc trên phương tiện thủy nội địa:

Đối chiếu với tiêu chuẩn, điều kiện dự học, thi, kiểm tra, cấp, cấp lại, chuyển đổi GCNKNCM, CCCM, tôi thấy đủ điều kiện:

Đề nghị (cơ quan có thẩm quyền cấp)…......................…cho tôi được dự học, thi, kiểm tra, cấp, cấp lại, chuyển đổi:……........................………………………...

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm./.  

^(*) 02 ảnh màu cỡ 2x3 cm,ảnh chụp không quá 06 tháng.