Mẫu số: D01b-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số:      /QĐ-BHXH ngày …/…/2011 của BHXH Việt Nam)

Đơn vị:……….
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:……………..

……………., ngày … tháng … năm ……….

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ 

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ………………………………

- Tên đơn vị: ...........................................................................................................................

- Mã số quản lý: ......................................................................................................................

- Địa chỉ: .................................................................................................................................

Nội dung:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Lý do:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Hồ sơ gửi kèm:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết theo quy định.

 

 

Thủ trưởng đơn vị
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)