……(1)……
……(2)……
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

 

…….., ngày… tháng… năm……

 

DANH MỤC
PHƯƠNG TIỆN PHỤC VỤ CÔNG TÁC KIỂM ĐỊNH CỦA...(2)..

TT

Tên phương tiện

Thông số kỹ thuật

Tình trạng hiệu chuẩn/ Kiểm định

Thời hạn hiệu chuẩn

Mã số chế tạo thiết bị

Tình trạng thiết bị

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

 

 

Đại diện đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- (1) Tên đơn vị quản lý cấp trên;

- (2) Tên đơn vị kiểm định.