- 1. Mẫu Giấy tổng hợp kết quả điều tra, rà soát hộ nghèo năm...cấp xã/huyện/tỉnh (Mẫu số 2)
- 2. Mẫu Giấy đề nghị xét duyệt bổ sung hộ nghèo, hộ cận nghèo (Mẫu số 1)
- 3. Mẫu Giấy tổng hợp kết quả điều tra, rà soát hộ nghèo năm...cấp xã/huyện/tỉnh (Mẫu số 3)
- 4. Mẫu Biểu tổng hợp phân tích hộ nghèo theo các nhóm đối tượng (Mẫu số 4)
1. Mẫu Giấy tổng hợp kết quả điều tra, rà soát hộ nghèo năm...cấp xã/huyện/tỉnh (Mẫu số 2)
TỔNG HỢP KẾT QUẢ ĐIỀU TRA, RÀ SOÁT HỘ NGHÈO NĂM ..... CẤP XÃ/HUYỆN/TỈNH
(Kèm theo Công văn/Quyết định số ..../.... ngày ..... tháng ..... năm 20... của .....)
| TT | Thành phố/ Thị xã/ huyện/ | Tổng số hộ dân cư | Số hộ nghèo đầu năm (Theo Quyết định đã phê duyệt của UBND tỉnh) | Diễn biến hộ nghèo trong năm | Số hộ nghèo cuối năm | ||||||||||||
| Số hộ thoát nghèo | Số hộ tái nghèo | Số hộ nghèo phát sinh | |||||||||||||||
| Số hộ | Trong đó Hộ DTTS | Số hộ | Tỷ lệ % | Số hộ DTTS | Tỷ lệ % | Số hộ | Tỷ lệ % | Số hộ | Tỷ lệ % | Số hộ | Tỷ lệ % | Số hộ | Tỷ lệ % | Số hộ DTTS | Tỷ lệ % | ||
| I | Khu vực thành thị |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| II | Khu vực nông thôn |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ... | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ... | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Tổng cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Mẫu Giấy đề nghị xét duyệt bổ sung hộ nghèo, hộ cận nghèo (Mẫu số 1)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ XÉT DUYỆT BỔ SUNG HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO
Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã ..........................................................
Họ và tên: ................................................................., Giới tính: □ Nam, □ Nữ
Sinh ngày............. tháng .......... năm ............, Dân tộc: ...........
Số CMTND: ............................... Nơi cấp: ...................... Ngày cấp: ...../...../20......
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .............................................................................
..................................................................................................................................
Chỗ ở hiện tại: .........................................................................................................
.................................................................................................................................
Thông tin các thành viên của hộ:
| Số TT | Họ và tên | Quan hệ với chủ hộ (Vợ, chồng, con...) | Nghề nghiệp |
| 01 |
|
|
|
| 02 |
|
|
|
| 03 |
|
|
|
| … |
|
|
|
Lý do đề nghị xét duyệt bổ sung hộ nghèo/hộ cận nghèo: ..................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
| Xác nhận của trưởng thôn/ấp: (Xác minh thông tin về hộ gia đình, đề xuất UBND xã tiếp nhận, xử lý) | ..........., ngày ...... tháng ...... năm 20.... Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ và tên) |
Xác nhận của UBND cấp xã:
(Tiếp nhận, xử lý đề nghị)
TM. UBND xã …....................
(Ký tên và đóng dấu)
3. Mẫu Giấy tổng hợp kết quả điều tra, rà soát hộ nghèo năm...cấp xã/huyện/tỉnh (Mẫu số 3)
TỔNG HỢP KẾT QUẢ ĐIỀU TRA, RÀ SOÁT HỘ CẬN NGHÈO NĂM ..... CẤP XÃ/HUYỆN/TỈNH
(Kèm theo Công văn/Quyết định số ..../.... ngày ..... tháng ..... năm 20... của .....)
| TT | Thành phố/ Thị xã/ huyện/ | Tổng số hộ dân cư | Số hộ cận nghèo đầu năm (Theo Quyết định đã phê duyệt của UBND tỉnh) | Diễn biến hộ cận nghèo trong năm | Số hộ cận nghèo cuối năm | ||||||||||||
| Số hộ thoát cận nghèo | Số hộ tái cận nghèo | Số hộ cận nghèo phát sinh | |||||||||||||||
| Số hộ | Trong đó Hộ DTTS | Số hộ | Tỷ lệ % | Số hộ DTTS | Tỷ lệ % | Số hộ | Tỷ lệ % | Số hộ | Tỷ lệ % | Số hộ | Tỷ lệ % | Số hộ | Tỷ lệ % | Số hộ DTTS | Tỷ lệ % | ||
| I | Khu vực thành thị |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| II | Khu vực nông thôn |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ... | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ... | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Tổng cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Mẫu Biểu tổng hợp phân tích hộ nghèo theo các nhóm đối tượng (Mẫu số 4)
BIỂU TỔNG HỢP
Phân tích hộ nghèo theo các nhóm đối tượng
(Kèm theo Công văn/Quyết định số ..../.... ngày ..... tháng ..... năm 20... của .....)
| TT | Thành phố/ Thị xã/huyện | Tổng số hộ dân cư | Hộ nghèo theo các nhóm đối tượng | |||||||||
| Tổng số hộ | Tỷ lệ | Hộ nghèo thuộc đối tượng chính sách bảo trợ xã hội | Tỷ lệ | Hộ nghèo thuộc chính sách giảm nghèo | ||||||||
| Tổng số hộ | Tỷ lệ | Trong đó | ||||||||||
| Hộ nghèo có thành viên thuộc đối tượng chính sách người có công | Tỷ lệ | Hộ nghèo có thành viên thuộc đối tượng chính sách bảo trợ xã hội | Tỷ lệ | |||||||||
| A | B | C | D | E=D/C | F | G=F/C | H | I=H/C | J | K=J/C | L | M=L/C |
| I | Khu vực thành thị |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| II | Khu vực nông thôn |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6 | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ... | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ... | ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Tổng cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
