Mẫu kết luận giám định pháp y tâm thần dùng cho giám định theo yêu cầu (Mẫu 12)

Mẫu số 12

KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THÀN
(Dùng cho giám định theo yêu cầu)

I. THÔNG TIN CHUNG:

- Văn bản yêu cầu giám định ngày ….. tháng ….. năm ……. của cơ quan/gia đình …………………………………………………………………………………..

- Người ký (họ tên, chức vụ, đơn vị. Nếu là đại diện cho gia đình thì ghi rõ địa chỉ, quan hệ với đối tượng giám định): …………………………………………

- Họ tên đối tượng giám định: ……………………………….. Giới: ……………

- Nơi thường trú: …………………………………………………………………

- Là (1) …………………. Trong (2): …………………………………………

- Nội dung yêu cầu giám định: ………………………………………………

- Thời gian tiếp nhận đối tượng giám định: …………………………………..

- Hình thức giám định: …………………………………………………………

- Quyết định phân công người tham gia giám định số ……. ngày....tháng ……. năm..., của tổ chức tiến hành giám định:  ……………………………………

- Họ và tên người thực hiện giám định (3): (Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác và vai trò của từng giám định viên tham gia giám định):

- Địa điểm tiến hành giám định: …………………………………………………

- Thời gian tiến hành giám định: Từ ngày... tháng.... năm ..... đến ngày ……. tháng …… năm ….

II. TÓM TẮT LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ QUÁ TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN VỤ VIỆC

- Lịch sử bản thân: ………………………………………………………………

- Diễn biến quá trình liên quan đến vụ việc: …………………………………….

- Quá trình theo dõi giám định: …………………………………………………

- Tóm tắt triệu chứng, hội chứng về tâm thần: ………………………………….

- Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: …………………

III. KẾT LUẬN:

1. Kết luận: (trả lời đầy đủ theo nội dung yêu cầu giám định) …………………

...............................................................................................................................

2. Ý kiến khác (nếu có):

3. Địa điểm, thời gian hoàn thành việc giám định: …………………………

THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức giám định)

(1): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/bị đơn...

(2): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.

(3): Nếu chỉ có một người giám định, thì ghi rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác của người giám định.

(4): Nếu chỉ có một người giám định, thì người giám định ký, ghi rõ họ tên của người giám định (theo Điều 32 Luật Giám định tư pháp).