Mẫu số 12

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

Số:          /KLGĐYC

………….., ngày …. tháng ……. năm …….

 

       

 

KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THÀN
(Dùng cho giám định theo yêu cầu)

I. THÔNG TIN CHUNG:

- Văn bản yêu cầu giám định ngày ….. tháng ….. năm ……. của cơ quan/gia đình …………………………………………………………………………………..

- Người ký (họ tên, chức vụ, đơn vị. Nếu là đại diện cho gia đình thì ghi rõ địa chỉ, quan hệ với đối tượng giám định): …………………………………………

- Họ tên đối tượng giám định: ……………………………….. Giới: ……………

- Nơi thường trú: …………………………………………………………………

- Là (1) …………………. Trong (2): …………………………………………

- Nội dung yêu cầu giám định: ………………………………………………

>> Xem thêm:  Không đi khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự có bị xử phạt hành chính ?

- Thời gian tiếp nhận đối tượng giám định: …………………………………..

- Hình thức giám định: …………………………………………………………

- Quyết định phân công người tham gia giám định số ……. ngày....tháng ……. năm..., của tổ chức tiến hành giám định:  ……………………………………

- Họ và tên người thực hiện giám định (3): (Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác và vai trò của từng giám định viên tham gia giám định):

- Địa điểm tiến hành giám định: …………………………………………………

- Thời gian tiến hành giám định: Từ ngày... tháng.... năm ..... đến ngày ……. tháng …… năm ….

II. TÓM TẮT LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ QUÁ TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN VỤ VIỆC

- Lịch sử bản thân: ………………………………………………………………

- Diễn biến quá trình liên quan đến vụ việc: …………………………………….

- Quá trình theo dõi giám định: …………………………………………………

>> Xem thêm:  Trình tự khi tham gia khám sức khỏe để tham gia nghĩa vụ quân sự ?

- Tóm tắt triệu chứng, hội chứng về tâm thần: ………………………………….

- Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: …………………

III. KẾT LUẬN:

1. Kết luận: (trả lời đầy đủ theo nội dung yêu cầu giám định) …………………

...............................................................................................................................

2. Ý kiến khác (nếu có):

3. Địa điểm, thời gian hoàn thành việc giám định: …………………………

 

CÁC THÀNH VIÊN (4)
(Ký, ghi rõ họ tên)

THƯ KÝ (4)
(ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TRÌ (4)
(ký, ghi rõ họ tên)

 

THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức giám định)

>> Xem thêm:  Tiêu chuẩn sức khỏe để đi nghĩa vụ quân sự ở độ tuổi 22 ?

 

(1): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/bị đơn...

(2): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.

(3): Nếu chỉ có một người giám định, thì ghi rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác của người giám định.

(4): Nếu chỉ có một người giám định, thì người giám định ký, ghi rõ họ tên của người giám định (theo Điều 32 Luật Giám định tư pháp).

 

 

 

 

>> Xem thêm:  Tư vấn về điều kiện để được đi nghĩa vụ quân sự ?