Mục lục bài viết
Thưa luật sư! Cho em hỏi: hiện nay em có bầu được gần 8 tháng. Dự kiến 26/10/2016 em sẽ sinh. Em mới mua BHYT tự nguyện tại xã ngày 28/8/2016 thì đến khi sinh bé em có được BHYT chi trả cho tiền viện phí không ạ? Em phải sinh mổ ạ! Em có chị bạn cũng mới sinh mổ hôm 2/9/2016 em thấy chị ấy bảo:BHYT chỉ được thanh toán khi tham gia trước khi sinh 6 tháng hoặc không bị gián đoạn so với BHYT cũ. Như vậy là có đúng quy định không ạ?
Mong luật sư trả lời giúp em ạ! Trân thành cảm ơn luật sư!
>> Luật sư tư vấn luật lao động trực tuyến, gọi: 1900.6162
Trả lời:
1. Chế độ được hưởng khi sinh mổ
Trước hết cần phải làm rõ thuật ngữ " Bảo hiểm y tế" ở đây. Theo Đoạn 1, Khoản 1, Điều 1 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 thì:
"Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện"
Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm do nhà nước thực hiện không vì mục đích lợi nhuận để tất cả người dân đều được chăm sóc sức khỏe khi đau ốm, bệnh tật từ quỹ bảo hiểm y tế.
Những người chưa tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc đều cần mua BHYT tự nguyện để làm giảm bớt chi phí điều trị nếu có thực hiện khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế.
Bảo hiểm y tế tự nguyện đảm bảo 5 nguyên tắc của bảo hiểm y tế bao gồm:
- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.
- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu.
- Mức hưởng được tính theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng của người tham gia BHYT.
- Quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
- Quỹ BHYT được nhà nước bảo hộ, được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi.
Hiện nay, việc bạn tham gia mua Bảo hiểm y tế tự nguyện sẽ được Luật Bảo hiểm y tế 2014 điều chỉnh.
Tại Điểm a, Khoản 1, Điều 21, Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 có quy định như sau:
" Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;"
Như vậy, luật Bảo hiểm y tế không hề có quy định về khoảng thời gian bắt buộc trước khi sinh là bao lâu thì sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế. Bạn cần phải lưu ý tránh nhầm lẫn với quy định phải có thời gian tham gia ít nhất là 06 tháng được quy định tại Luật Bảo hiểm xã hội quy định về chế độ thai sản. Vì vậy, do bạn đã tham gia Bảo hiểm y tế nên khi sinh con bạn sẽ được thanh toán tiền Bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật hiện hành.
Mức hưởng bảo hiểm ý tế của bạn khi sinh sẽ là 80% chi phí khám, chưa bệnh, và được quy định cụ thể tại Điểm d, Khoản 1, Điều 55, Luật Bảo hiểm y tế năm 2014.
2. Quyền lợi khi đóng bảo hiểm y tế tự nguyện
Tại Mục III.1 Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT - BYT -BTC hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện có quy định:
Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện
a) Người tham gia BHYT tự nguyện được cấp thẻ BHYT để KCB và được hưởng quyền lợi theo quy định tại Thông tư này, cụ thể:
- Thẻ BHYT có giá trị sử dụng và được hưởng các quyền lợi theo quy định sau ba mươi ngày, kể từ ngày đóng BHYT đối với các trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì, trừ các trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, chăm sóc thai sản, sinh đẻ, sử dụng các thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế theo quy định sau:
+ Thẻ BHYT có giá trị sử dụng và được hưởng các quyền lợi khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn sau một trăm tám mươi ngày kể từ ngày đóng BHYT đối với trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì.
+ Thẻ BHYT có giá trị sử dụng và được hưởng các quyền lợi về chăm sóc thai sản, sinh đẻ sau hai trăm bảy mươi ngày kể từ ngày đóng BHYT đối với các trường hợp tham gia BHYT tự nguyện lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì.
+ Người bệnh có thẻ BHYT có thời gian tham gia liên tục đủ 36 tháng, từ tháng thứ 37 trở đi, khi sử dụng các thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam thì được cơ quan BHXH thanh toán 50% chi phí của các thuốc này.
- Thẻ BHYT có giá trị sử dụng liên tục khi đóng BHYT theo quy định.
Đối chiếu với quy định trên, bạn sẽ được hưởng các quyền lợi theo quy định sau khi đã tham gia BHXH tự nguyện 30 ngày trừ các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
Tại Mục III 1 c của Thông tư trên quy định:
c) Người tham gia BHYT tự nguyện khi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu và ở cơ sở KCB khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế và trong các trường hợp cấp cứu tại các cơ sở KCB BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí sử dụng các dịch vụ quy định tại điểm b, khoản 1 mục này theo giá viện phí hiện hành của nhà nước, cụ thể:
c.1. Khám, chữa bệnh ngoại trú:
- Được thanh toán 100% chi phí khi có chi phí dưới 100.000 đồng (một trăm nghìn đồng) cho một đợtkhám, chữa bệnh ngoại trú.
- Được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú khi có chi phí từ 100.000 đồng (một trăm nghìn đồng) trở lên; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.
c.2. Khám, chữa bệnh nội trú:
+ Được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh nội trú; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.
>> Xem thêm: Chế độ nghỉ dưỡng sức sau sinh mổ được quy định ra sao?
3. Mua bảo hiểm y tế tự nguyện ở đâu
Theo quy định tại Khoản 3 Điều 31 Quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định 595/QĐ-BHXH, được sửa đổi, bổ sung bởi Quyết định 505/QĐ-BHXH thì:
” 3. Người chỉ tham gia BHYT
3.1. Kê khai hồ sơ: kê khai hồ sơ theo quy định tại Điều 25, Khoản 4 Điều 27 và nộp hồ sơ như sau
a) Người tham gia do tổ chức BHXH đóng BHYT: nộp hồ sơ cho UBND xã hoặc cho cơ quan BHXH. Đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp khi cấp lại, đổi thẻ BHYT: nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH.
b) Người tham gia do ngân sách nhà nước đóng BHYT: nộp hồ sơ cho UBND xã.
Trường hợp điều chỉnh thông tin nộp hồ sơ cho UBND xã hoặc cho cơ quan BHXH.
Người đã hiến bộ phận cơ thể: nộp Giấy ra viện cho cơ quan BHXH.
c) Người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT: nộp hồ sơ cho Đại lý thu hoặc cho cơ quan BHXH. Đối với học sinh, sinh viên đóng BHYT theo nhà trường thì nộp hồ sơ cho nhà trường.
d) Người tham gia BHYT theo hộ gia đình: nộp hồ sơ cho Đại lý thu hoặc cho cơ quan BHXH.
3.2. Đóng tiền:
– Người tham gia BHYT theo hộ gia đình, người được ngân sách hỗ trợ một phần mức đóng BHYT: Đóng tiền cho Đại lý thu hoặc cho cơ quan BHXH theo phương thức đăng ký hoặc qua ngân hàng hoặc hệ thống tiện ích thông minh.
– Học sinh, sinh viên: nộp tiền cho nhà trường.”
Theo quy định trên, khi tham gia bảo hiểm y tế cá nhân, tức là tham gia tự nguyện theo hộ gia đình, bạn có thể đến một trong các điểm đại lý thu hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội và đóng tiền trực tiếp cho các đơn vị này hoặc qua tài khoản ngân hàng hoặc hệ thống tiện tích thông mình.
Bảo hiểm y tế cá nhận được mua tại Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn; đơn vị sự nghiệp; tổ chức chính trị – xã hội, tổ chức xã hội – nghề nghiệp và tổ chức kinh tế.
4. Bảo hiểm y tế cá nhân bao nhiêu tiền?
Theo quy định hiện nay, khi cá nhân tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện (tham gia theo đối tượng hộ gia đình) thì mức đóng bảo hiểm y tế như sau:
Mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở do đối tượng tự đóng và được giảm mức đóng như sau:
a) Người thứ nhất đóng bằng mức quy định.
b) Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất.
c) Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
(Khoản 13 Điều 18 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 4 năm 2017 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam).
Một số đại lý thu phổ biến hiện nay là UBND xã, phường, thị trấn; các điểm, đại lý bưu điện; Hội Phụ nữ, Hội Chữ thập đỏ (ở một số nơi).
Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.6162 để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê. Xem thêm: Sinh mổ có bảo hiểm y tế bảo hiểm thì hết bao nhiêu tiền?