Sau đó ngày 9/5/2014 được phẩu thuật đợt 2: mổ lại để ghép phân xương sọ. Không may cho cháu ca phẫu thuật này không thành công cháu phải điều trị thêm đợt 3: vì bị nhiễm trùng từ 15/9. Theo chỉ định của bác sĩ hè năm nay (2015) cháu tiếp tục phải mổ lại đợt 4: để thực hiện lại việc ghép sọ não. Năm 2014 trường của cháu mua bảo hiểm tại công ty bảo hiểm A. hiệu lực hợp đồng đến hết ngày 31/8/2014. Sau đó từ ngày 1/9/2014 hợp đồng bảo hiểm được ký lại với công ty bảo hiểm B.

Tôi muốn hỏi:

1. Công ty bảo hiểm A hay công ty bảo hiểm B sẽ phải phải thanh toán chi phí báo hiểm cho con tôi. Hay mỗi công ty sẽ phải chịu thanh toán chi phí của các đợt bảo hiểm tương ứng với thời hạn hiệu lực của hợp đồng: (công ty A đợt 1 và công ty B cho các đợt còn lại)?

2. Mức chi phí bảo hiểm mà con tôi nhận được là bao nhiêu (mức phí cháu đóng cho nhà trường khoảng 100.000/ năm)?

3. Nếu xảy ra tranh chấp hợp đồng tôi có thể khiếu nại đến đâu để đòi quyền lợi?

Cám ơn nhiều!

Người hỏi: Quân Tráng

Câu hỏi được biên tập từ chuyên mục hỏi đáp pháp luật lao động về bảo hiểmcủa Công ty Luật Minh Khuê.

Trả lời:

Cơ sở pháp lý:

- Bộ luật dân sự 2015;

- Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2000, sửa đổi, bổ sung năm 2010;

1. Công ty nào phải thanh toán chi phí bảo hiểm?

Công ty bảo hiểm A hay công ty bảo hiểm B sẽ phải phải thanh toán chi phí báo hiểm cho con tôi. Hay mỗi công ty sẽ phải chịu thanh toán chi phí của các đợt bảo hiểm tương ứng với thời hạn hiệu lực của hợp đồng: ( công ty A đợt 1 và công ty B cho các đợt còn lại)?

Theo Điều 15 Luật kinh doanh bảo hiểm:

Trách nhiệm bảo hiểm phát sinh khi có một trong những trường hợp sau đây:

1. Hợp đồng bảo hiểm đã được giao kết và bên mua bảo hiểm đã đóng đủ phí bảo hiểm.

2. Hợp đồng bảo hiểm đã được giao kết, trong đó có thỏa thuận giữa doanh nghiệp bảo hiểm và bên mua bảo hiểm về việc bên mua bảo hiểm nợ phí bảo hiểm.

3. Có bằng chứng về việc hợp đồng bảo hiểm đã được giao kết và bên mua bảo hiểm đã đóng đủ phí bảo hiểm.

Nếu hợp đồng đã thỏa thuận khác thì phải thuận theo hợp đồng. Nếu không thì trong trường hợp của quý khách như sau:

Với hợp đồng thứ nhất, lần chữa trị đầu tiên sẽ do công ty A chi trả. Nếu tình huống của con chị không rơi vào các trường hợp Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm được quy định tại điều 16 luật kinh doanh bảo hiểm 2000 sửa đổi bổ sung năm 2010 như sau:

1. Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm quy định trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm không phải bồi thường hoặc không phải trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.

2. Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm phải được quy định rõ trong hợp đồng bảo hiểm.

Doanhnghiệp bảo hiểm phải giải thích rõ cho bên mua bảo hiểm khi giao kết hợp đồng.

3. Không áp dụng điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trong các trường hợp sau đây:

a) Bên mua bảo hiểm vi phạm pháp luật do vô ý;

b) Bên mua bảo hiểm có lý do chính đáng trong việc chậm thông báo cho doanh nghiệpbảo hiểm về việc xảy ra sự kiện bảo hiểm.

Với hợp đồng thứ hai, quý khách sẽ không được công ty B chi trả cho bất kỳ lần phẫu thuật nào.

2. Mức bảo hiểm được hưởng

Mức chi phí bảo hiểm mà con tôi nhật được là bao nhiêu (mức phí cháu đóng cho nhà trường khoảng 100 000 Một trăm nghìn/ năm)?

Theo khoản 1 Điều 33 Luật kinh doanh bảo hiểm. 

“Căn cứ trả tiền bảo hiểm tai nạn, sức khỏe con người.1.Trong bảo hiểm tai nạn con người, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểmcho người thụ hưởng trong phạm vi số tiền bảo hiểm, căn cứ vào thương tật thựctế của người được bảo hiểm và thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm”.

Như vậy, mức phí bảo hiểm mà con quý khách được nhận phụ thuộc vào mức phí, mức độ thương tổn và thỏa thuận trọng hợp đồng bảo hiểm.

3. Giải quyết tranh chấp về hợp đồng bảo hiểm

Nếu xảy ra tranh chấp hợp đồng tôi có thể khiếu nại đến đâu để đòi quyền lợi?

Căn cứ theo quy định của Bộ luật tố tụng dân sự 2015 thì khi xảy ra tránh chấp, quý khách có thể đưa đơn khởi kiện ra tòa án nhân huyện, thị xã, quận thuộc tỉnh nơi cơ quan bảo hiểm có trụ sở với tư các là nguyên đơn và công ty bảo hiểm với tư cách là bị đơn. 

Cảm ơn quý khách đã gửi câu hỏi!

4. Quyền và nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm

Doanh nghiệp bảo hiểm có quyền:

- Thu phí bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm;

- Yêu cầu bên mua bảo hiểm cung cấp đầy đủ, trung thực thông tin liên quan đến việc giao kết và thực hiện hợp đồng bảo hiểm;

- Đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm theo quy định tại khoản 2 Điều 19, khoản 2 Điều 20, khoản 2 Điều 35 và khoản 3 Điều 50 của Luật kinh doanh bảo hiểm;

+ Doanh nghiệp bảo hiểm có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm và thu phí bảo hiểm đến thời điểm đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm khi bên mua bảo hiểm có một trong những hành vi sau đây:

  • Cố ý cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm để được trả tiền bảo hiểm hoặc được bồi thường;
  • Không thực hiện các nghĩa vụ trong việc cung cấp thông tin cho doanh nghiệp bảo hiểm theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 18 của Luật kinh doanh bảo hiểm;

+ Khi có sự thay đổi những yếu tố làm cơ sở để tính phí bảo hiểm, dẫn đến tăng các rủi ro được bảo hiểm thì doanh nghiệp bảo hiểm có quyền tính lại phí bảo hiểm cho thời gian còn lại của hợp đồng bảo hiểm. Trong trường hợp bên mua bảo hiểm không chấp nhận tăng phí bảo hiểm thì doanh nghiệp bảo hiểm có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm, nhưng phải thông báo ngay bằng văn bản cho bên mua bảo hiểm.

+ Trong trường hợp phí bảo hiểm được đóng nhiều lần và bên mua bảo hiểm đã đóng một hoặc một số lần phí bảo hiểm nhưng không thể đóng được các khoản phí bảo hiểm tiếp theo thì sau thời hạn 60 ngày, kể từ ngày gia hạn đóng phí, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng, bên mua bảo hiểm không có quyền đòi lại khoản phí bảo hiểm đã đóng nếu thời gian đã đóng phí bảo hiểm dưới hai năm, trừ trường hợp các bên có thỏa thuận khác.

+ Trong trường hợp người được bảo hiểm không thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn cho đối tượng bảo hiểm thì doanh nghiệp bảo hiểm có quyền ấn định một thời hạn để người được bảo hiểm thực hiện các biện pháp đó; nếu hết thời hạn này mà các biện pháp bảo đảm an toàn vẫn không được thực hiện thì doanh nghiệp bảo hiểm có quyền tăng phí bảo hiểm hoặc đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm.

- Từ chối trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc từ chối bồi thường cho người được bảo hiểm trong trường hợp không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm hoặc trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm;

- Yêu cầu bên mua bảo hiểm áp dụng các biện pháp đề phòng, hạn chế tổn thất theo quy định của Luật này và các quy định khác của pháp luật có liên quan;

- Yêu cầu người thứ ba bồi hoàn số tiền bảo hiểm mà doanh nghiệp bảo hiểm đã bồi thường cho người được bảo hiểm do người thứ ba gây ra đối với tài sản và trách nhiệm dân sự;

- Các quyền khác theo quy định của pháp luật.

Doanh nghiệp bảo hiểm có nghĩa vụ:

- Giải thích cho bên mua bảo hiểm về các điều kiện, điều khoản bảo hiểm; quyền, nghĩa vụ của bên mua bảo hiểm;

- Cấp cho bên mua bảo hiểm giấy chứng nhận bảo hiểm, đơn bảo hiểm ngay sau khi giao kết hợp đồng bảo hiểm;

- Trả tiền bảo hiểm kịp thời cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm;

- Giải thích bằng văn bản lý do từ chối trả tiền bảo hiểm hoặc từ chối bồi thường;

- Phối hợp với bên mua bảo hiểm để giải quyết yêu cầu của người thứ ba đòi bồi thường về những thiệt hại thuộc trách nhiệm bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm;

- Các nghĩa vụ khác theo quy định của pháp luật.

5. Quyền và nghĩa vụ của bên mua bảo hiểm

Bên mua bảo hiểm có quyền:

- Lựa chọn doanh nghiệp bảo hiểm hoạt động tại Việt Nam để mua bảo hiểm;

- Yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm giải thích các điều kiện, điều khoản bảo hiểm; cấp giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc đơn bảo hiểm;

- Đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm theo quy định tại khoản 3 Điều 19, khoản 1 Điều 20 của Luật kinh doanh bảo hiểm;

+ Trong trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm cố ý cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm thì bên mua bảo hiểm có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm; doanh nghiệp bảo hiểm phải bồi thường thiệt hại phát sinh cho bên mua bảo hiểm do việc cung cấp thông tin sai sự thật.

+  Khi có sự thay đổi những yếu tố làm cơ sở để tính phí bảo hiểm, dẫn đến giảm các rủi ro được bảo hiểm thì bên mua bảo hiểm có quyền yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm giảm phí bảo hiểm cho thời gian còn lại của hợp đồng bảo hiểm. Trong trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm không chấp nhận giảm phí bảo hiểm thì bên mua bảo hiểm có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm, nhưng phải thông báo ngay bằng văn bản cho doanh nghiệp bảo hiểm.

- Yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm;

- Chuyển nhượng hợp đồng bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm hoặc theo quy định của pháp luật;

- Các quyền khác theo quy định của pháp luật.

Bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ:

- Đóng phí bảo hiểm đầy đủ, theo thời hạn và phương thức đã thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm;

- Kê khai đầy đủ, trung thực mọi chi tiết có liên quan đến hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm;

- Thông báo những trường hợp có thể làm tăng rủi ro hoặc làm phát sinh thêm trách nhiệm của doanh nghiệp bảo hiểm trong quá trình thực hiện hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm;

- Thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm về việc xảy ra sự kiện bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm;

- Áp dụng các biện pháp đề phòng, hạn chế tổn thất theo quy định của Luật này và các quy định khác của pháp luật có liên quan;

- Các nghĩa vụ khác theo quy định của pháp luật.

Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.6162 hoặc gửi qua email: [email protected] để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê.

Trân trọng./.

Bộ phân tư vấn luật - Công ty Luật Minh Khuê