Tổng hợp các biểu mẫu sử dụng trong công tác trẻ em theo Nghị định 56/2017/NĐ-CP

1. Mẫu báo cáo tiếp nhận thông tin trẻ em

BÁO CÁO

TIẾP NHẬN THÔNG TIN TRẺ EM…..(4)....

A. Thông tin chung

1. Nguồn nhận thông tin

Thông qua (điện thoại/gặp trực tiếp/người khác báo):........................................................................

Thời gian (mấy giờ)......................................................... Ngày ……. tháng........ năm …....................

2. Thông tin về trẻ em

Họ và tên trẻ em (5)..................................................................................................................................

Ngày tháng năm sinh (5)……………hoặc ước lượng tuổi.........................................................................

Giới tính (5): Nam…………Nữ………Không biết.........................................................................................

Địa điểm xảy ra vụ việc................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

Tình trạng hiện tại của trẻ em: (6)..................................................................................................................

Phỏng đoán hậu quả có thể sẽ xảy ra cho trẻ em nếu không có được hỗ trợ, can thiệp?.

Họ và tên cha: (5)………..Tuổi…….. Nghề nghiệp............................................................................................

Họ và tên mẹ: (5)………..Tuổi……..Nghề nghiệp.............................................................................................

Hoàn cảnh gia đình: (5).....................................................................................................................................

Hiện tại ai là người chăm sóc trẻ em (nếu biết)...............................................................................................

Những hành động hỗ trợ, can thiệp đã được thực hiện đối với trẻ em trước khi nhận được thông tin:

............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

3. Thông tin về người cung cấp thông tin (nếu đồng ý cung cấp)

Họ và tên…………………………. Số điện thoại.................................................................................................

Địa chỉ..................................................................................................................................................................

Ghi chú thêm........................................................................................................................................................

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan tiếp nhận thông tin.

(2) Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận thông tin.

(3) Địa danh.

(4) Trẻ em thuộc đối tượng: bị xâm hại/có nguy cơ bị bạo lực/bóc lột/bỏ rơi hoặc trẻ em có hoàn cảnh đặc biệt.

(5) Cán bộ ghi thông tin nếu biết hoặc được cung cấp.

(6) Thông tin về thể chất, tinh thần của trẻ em.

2. Mẫu đơn đăng ký nhận chăm sóc thay thế trẻ em (Mẫu số 08)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------

ĐƠN ĐĂNG KÝ NHẬN CHĂM SÓC THAY THẾ

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ........................

Tên tôi là (Viết chữ in hoa):......................................................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../.../...Giới tính: …...Dân tộc: ….......Quốc tịch ...................................................

CMND/CCCD/hộ chiếu số: …....…..…......Cấp ngày …../..../....Nơi cấp….....…........................................

Thời hạn visa (đối với người nước ngoài): ….....….....….....….....….....….....…..........................................

Nơi cư trú: ….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....…........................................

Trình độ học vấn: ….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....…......................................

Nghề nghiệp: ….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....…....................................

Tên, địa chỉ cơ quan/Nơi làm việc: ….....….....….....….....….....….....….....….....…......................................

Địa chỉ liên hệ: ….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....…...................................

Số điện thoại liên hệ: ….....….....….....…....., Email (nếu có) ….....….....….....….....…..................................

Xét thấy bản thân và gia đình đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế. Tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn xem xét cho tôi được đăng ký nhận chăm sóc thay thế cháu ….....….....….... (trai hoặc gái), độ tuổi …....., dân tộc ….....…..... tại gia đình.

Những yêu cầu cụ thể khác về trẻ em cần nhận chăm sóc: ….....….....….....….....….....….....….....….....…...

Nếu được nhận chăm sóc thay thế trẻ em, tôi cam kết sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng cháu theo đúng quy định.

3. Báo cáo xác minh cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế trẻ em

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

BÁO CÁO

XÁC MINH CÁ NHÂN, GIA ĐÌNH NHẬN CHĂM SÓC THAY THẾ

Phần 1. THÔNG TIN CỦA CÁ NHÂN, GIA ĐÌNH NHẬN CHĂM SÓC THAY THẾ

1. Thông tin về cá nhân nhận chăm sóc thay thế:

1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...........................................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... / ... / ......   Giới tính: ......... Dân tộc: ........................ Quốc tịch .......................

CMND/CCCD/Hộ chiếu số .....................................Cấp ngày ...... / ....... / .......... Nơi cấp: ..........................

Thời hạn visa (đối với người nước ngoài) .....................................................................................................

Nơi cư trú: ......................................................................................................................................................

Trình độ học vấn: ............................................................................................................................................

Nghề nghiệp: ...................................................................................................................................................

Tên, địa chỉ cơ quan/Nơi làm việc: .................................................................................................................

Số điện thoại liên hệ: ...................................., Email (nếu có) .........................................................................

Mức thu nhập hàng tháng: ...............................................................................................................................

1.2. Tình trạng sức khoẻ (ghi cụ thể) ................................................................................................................

Có khuyết tật không?   □ Không     □ Có (Dạng tật ..............................................)

                                                                (Mức độ khuyết tật ....................................)

Có mắc bệnh mãn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ....................................)

1.3. Tình trạng hôn nhân:

□ Chưa kết hôn      □ Kết hôn        □ Ly hôn      □ Ly thân        □ Goá vợ/chồng

1.4. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):

..........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

1.5. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc thay thế trẻ em (Ghi cụ thể): ...................................................

2. Thông tin về vợ hoặc chồng của cá nhân nhận chăm sóc thay thế:

2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...........................................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../..../....Giới tính: ........Dân tộc: .............Quốc tịch ............................................

CMND/CCCD/Hộ chiếu số ........................Cấp ngày ....../......./....... Nơi cấp: ........................................

Thời hạn visa (đối với người nước ngoài) ...............................................................................................

Nơi cư trú: ...............................................................................................................................................

Trình độ học vấn: .....................................................................................................................................

Nghề nghiệp: ............................................................................................................................................

Tên, địa chỉ cơ quan/Nơi làm việc: ...........................................................................................................

Số điện thoại liên hệ: ........................, Email (nếu có) ..............................................................................

2.2. Tình trạng sức khoẻ (ghi cụ thể) ........................................................................................................

Có khuyết tật không?   □ Không     □ Có (Dạng tật ....................................)

                                                                (Mức độ khuyết tật ....................................)

Có mắc bệnh mãn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ....................................)

2.3. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):

..............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

2.4. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc thay thế trẻ em (Ghi cụ thể): .......................................................

3. Thông tin về gia đình:

3.1. Số thành viên sống trong gia đình hiện nay: □ người, cụ thể như sau:

a) Họ và tên: ...................................., năm sinh: ......................, giới tính: .............................

- Dân tộc: ..........., quốc tịch: ..........., tình trạng sức khoẻ: ...........,nghề nghiệp: ..................

- Quan hệ với cá nhân nhận chăm sóc thay thế: ...........................................................................

- Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian)

.....................................................................................................................................................

b) Họ và tên: ........................................, năm sinh: ............................., giới tính: ................

- Dân tộc:...., quốc tịch: ................, tình trạng sức khoẻ: ..............., nghề nghiệp: ..............

- Quan hệ với cá nhân nhận chăm sóc thay thế: .................................................................

- Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian)

...................................................................................................................................

c) Họ và tên: ....................................., năm sinh:..........................., giới tính:.......................

- Dân tộc:..., quốc tịch: .................., tình trạng sức khoẻ: ....................., nghề nghiệp: .......

- Quan hệ với cá nhân nhận chăm sóc thay thế: ................................................................

- Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian) ...........................

3.2. Gia đình có thuộc hộ nghèo không?   □ Có       □ Không

3.3. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): .......................

3.4. Thu nhập trung bình hàng tháng của gia đình (trong 12 tháng qua): ......................../đồng/tháng

Từ nguồn:

□ Làm công nhật          □ Lương tháng/tuần           □ Buôn bán, kinh doanh         □ Chế độ chính sách XH               □ Làm nông nghiệp

4. Yêu cầu của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế:

4.1. Lý do chọn chăm sóc thay thế trẻ em: ..................................................................................................

4.2. Yêu cầu về trẻ em nhận chăm sóc thay thế:

a. Độ tuổi của trẻ em: ............, b. Giới tính của trẻ em: ..................., c. Dân tộc: ...............

4.3. Ý kiến của các thành viên trong gia đình khi nhận chăm sóc thay thế trẻ em (nếu có): ...........................................................

4.4. Thời gian nhận chăm sóc thay thế trẻ em: ..............tháng.

5. Điều kiện về lý lịch tư pháp (dựa vào phần lý lịch tư pháp để đánh giá):

Phần 2. KẾT LUẬN:

1. Đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế: .................................................................

2. Không đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế: ............................................................

+ Lý do: ..............................................................................................................................................

4. Mẫu biên bản giao nhận việc chăm sóc thay thế

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN GIAO NHẬN VIỆC CHĂM SÓC THAY THẾ
(Kèm theo Quyết định về việc giao, nhận chăm sóc thay thế trẻ em)

Thực hiện Quyết định số ... /QĐ-UBND ngày ... tháng ... năm ... của Ủy ban nhân dân xã/phường ......................................

Hôm nay, vào hồi ... giờ ... phút, ngày ... tháng ... năm ... tại trụ sở Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ..............................

Chúng tôi gồm:

A. Bên giao trẻ em - Đại diện Ủy ban nhân dân xã/phường ........................................

1. Ông/Bà: ..........................................................................................................................

Chức vụ: ............................................................................................................................

2. Ông/bà (người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã): .....................................................

B. Bên nhận chăm sóc thay thế trẻ em:

Ông/bà: ......................................................................................................................

Sinh ngày .......tháng.......năm.................., nơi sinh: .....................................................

Dân tộc : ................................., Quốc tịch:..................................................................

Nơi cư trú:...................................................................................................................

Nghề nghiệp:...............................................................................................................

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu số.................................................

Nơi cấp: ..........................................,ngày tháng năm cấp:...........................................

Địa chỉ liên hệ:..............................................................................................................

Điện thoại:...................................................................................................................

Email (nếu có):.............................................................................................................

Đã hoàn thành việc giao nhận trẻ em dưới đây để chăm sóc thay thế:

Họ và tên (trẻ em được nhận chăm sóc thay thế): .........................................................

Giới tính: .....................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................

Nơi sinh: .....................................................................................................................

Dân tộc:.................................... Quốc tịch: .................................................................

Nơi cư trú: ..................................................................................................................

Thể trạng, sức khỏe hiện tại và đặc điểm nhận dạng:.....................................................

Chiều cao hiện tại: ................................... Cân nặng hiện tại: .......................................

Biên bản này được làm thành 03 bản, 01 bản trao cho bên nhận, 02 bản lưu tại Ủy ban nhân dân xã/phường nơi cư trú của trẻ em.

5. Mẫu báo cáo, theo dõi, đánh giá trẻ em được nhận chăm sóc thay thế

BÁO CÁO

Theo dõi, đánh giá trẻ em được nhận chăm sóc thay thế

1. Thông tin về trẻ em

- Họ và tên: .................................................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh:...............................................................................................

- Giới tính:....................................................................................................................

- Địa chỉ được nhận chăm sóc thay thế:.........................................................................

- Nguyên nhân được chăm sóc thay thế:.......................................................................

- Tình trạng gia đình trước đây của trẻ em:.....................................................................

2. Tình trạng trẻ em

- Sức khỏe thể chất: ....................................................................................................

- Sức khoẻ tâm thần:....................................................................................................

- Học tập:....................................................................................................................

- Quan hệ giao tiếp với các thành viên trong gia đình nhận chăm sóc thay thế hoặc người chăm sóc, bạn bè trong cơ sở trợ giúp xã hội: .................................................................................................................

- Điều kiện chăm sóc (gồm: ăn, ở, mặc, đi lại, khám/chữa bệnh):....................................

- Thông tin khác về trẻ em:............................................................................................

3. Đánh giá

- Tình trạng được chăm sóc của trẻ em:    Tốt □    Trung bình □     Kém □

- Tình trạng trẻ em có nguy cơ bị xâm hại, tổn hại: Cao □     Trung bình □     Thấp □     Không có □

- Những dịch vụ cần cung cấp cho trẻ em:

- Hình thức chăm sóc thay thế hiện nay:     Phù hợp □       Không phù hợp □

- Kiến nghị (nếu có):

Tên cơ sở trợ giúp xã hội .................

Danh sách trẻ em cần được chuyển hình thức chăm sóc thay thế

6. Mẫu đơn đề nghị chấm dứt việc chăm sóc thay thế (Mẫu số 16)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤM DỨT VIỆC CHĂM SÓC THAY THẾ

Kính gửi: ...........................................................................

Tên tôi là: ..............................................................................

Hiện đang cư trú tại ..............................................................................

Xét thấy cá nhân và gia đình không còn đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ em........................ sinh ngày ........ tháng ........ năm .................. được nhận chăm sóc thay thế theo Quyết định số ngày.... tháng.... năm

Tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn xem xét, cho phép gia đình và tôi được chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em từ ngày .... tháng ... năm

Lý do:

1. ..............................................................................

2. ..............................................................................

3. ..............................................................................

Tôi cam đoan chấp hành các quy định của pháp luật về việc chăm sóc thay thế và chấm dứt chăm sóc thay thế đối với trẻ em.

Trân trọng./.