Tác giả:: Mục lục bài viết
1. Bảo hiểm y tế tự nguyện là gì?
Theo quy định tại khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (sửa đổi, bổ sung bởi khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014), bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe mà không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Một số đối tượng khi mua bảo hiểm y tế sẽ được Nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng như:
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
- Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế theo Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 - 2020 và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn;
- Học sinh, sinh viên và
- Người thuộc hộ gia đình nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình.
Và có những đối tượng được Nhà nước đóng bảo hiểm y tế bằng ngân sách nhà nước như:
- Cựu chiến binh;
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
- Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc;
- Trẻ em dưới 06 tuổi;.....
Người mua bảo hiểm y tế được khám chữa bệnh tại mọi cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên toàn quốc.
Cho nên, bảo hiểm y tế phần nào giảm nhẹ các khoản chi phí khám chữa bệnh, điều trị nội trú và được chăm sóc, khám chữa bệnh cho người tham gia một cách kịp thời từ Quỹ bảo hiểm y tế.
Trong Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014) thì chưa có đưa ra khái niệm về bảo hiểm y tế tự nguyện. Nhưng có thể hiểu rằng, bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm mà người tham gia mua bảo hiểm y tế theo hộ gia đình dựa trên sổ hộ khẩu, sổ tạm trú,...
2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện
Hiện nay, theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014) và Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế, những nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bao gồm:
+ Nhóm 1: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng (gồm: người lao động làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên, hợp đồng không xác định thời hạn,...)
+ Nhóm 2: Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng (gồm: người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp)
+ Nhóm 3: Nhóm do ngân sách nhà nước đóng (gồm: sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; người có công với cách mạng, cựu chiến binh;...)
+ Nhóm 4: Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng (gồm: người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên)
+ Nhóm 5: Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng trong nhóm 1, 2, 3, 4.
+ Nhóm 6: Các đối tượng khác ngoài đối tượng nhóm 3, 4, 5 mà Chính phủ quy định.
Do đó, người mua bảo hiểm y tế tự nguyện là những người không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc.
3. Mua bảo hiểm y tế cần giấy tờ gì?
Theo quy định tại Điều 17 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 11 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014), hồ sơ để cấp thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:
+ Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế của tổ chức, cá nhân, hộ gia đình đối với người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu.
+ Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức hay là người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn sẽ do người sử dụng lao động lập.
+ Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của: (1) nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; (2) nhóm do ngân sách nhà nước đóng; (3) nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng; (4) nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình (trừ đối tượng thuộc nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng; nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; nhóm do ngân sách nhà nước đóng; nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng) sẽ do Ủy ban nhân dân cấp xã lập theo hộ gia đình.
+ Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Lao động - Thương binh và xã hội quản lý người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam và học sinh, sinh viên do các cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề lập.
+ Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và danh sách các thân nhân được quy định tại điểm l khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014) sẽ do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an lập, bao gồm các đối tượng sau:
- Người lao động (làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên, người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức);
- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lương công an nhân dân, học viên công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương hưu đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an và thân nhân của những đối tượng này.
- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
- Học sinh, sinh viên.
Trường hợp cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi thì hồ sơ cần có những giấy tờ, tài liệu sau:
+ Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh; nếu trường hợp chưa có thì phải có giấy xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú của cha, mẹ hoặc người giám hộ.
+ Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi trẻ em cư trú.
Trong thời hạn 10 ngày làm việc từ ngày nhận đủ hồ sơ thì tổ chức bảo hiểm y tế phải chuyển thẻ bảo hiểm y tế cho cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng hoặc cho người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Thủ tục mua bản hiểm y tế tự nguyện
Những đối tượng chưa tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc thì tiến hành mua bảo hiểm y tế tự nguyện thông qua những bước cơ bản sau:
Thứ nhất, lựa chọn trụ sở, đại lý thu bảo hiểm y tế tự nguyện và cơ sở nơi khám chữa bệnh ban đầu.
Đại lý thu bảo hiểm y tế tự nguyện ở xã phường sẽ do Ủy ban nhân dân xã đề xuất và ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội hoặc đại lý thuộc hệ thống Bưu điện tại các điểm bưu cục, các bưu điện văn hóa xã.
Thứ hai, đến tại đại lý thu đã xác định để làm thủ tục mua bảo hiểm y tế và nộp hồ sơ
Người mua bảo hiểm y tế tự nguyện đến đại lý xuất trình những giấy tờ, tài liệu sau: sổ hộ khẩu hoặc giấy đăng ký tạm trú do cơ quan Công an cấp và chứng minh thư nhân dân/ căn cước công dân/ hộ chiếu.
Tiếp đến, người mua bảo hiểm y tế tự nguyện đó điền đầy đủ thông tin vào tờ khai tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo Mẫu TK1 - TS ban hành kèm theo Quyết 595/QĐ-BHXH ban hành quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế.
Sau khi đã nộp hồ sơ cho đại lý và hồ sơ hợp lệ thì người mua sẽ được cấp thẻ bảo hiểm y tế sau khoản 10 ngày làm việc.
5. Mức đóng bảo hiểm y tế tự nguyện
Trường hợp tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện thì bắt buộc phải tham gia theo hình thức hộ gia đình, do đó mức đóng bảo hiểm y tế tự nguyện được thực hiện theo điểm e khoản 1 Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế:
+ Mức đóng bảo hiểm y tế của người thứ nhất: 4,5% x Mức lương cơ sở
+ Mức đóng bảo hiểm y tế của người thứ hai: 70% x Mức đóng của người thứ nhất
+ Mức đóng bảo hiểm y tế của người thứ ba: 60% x Mức đóng của người thứ nhất
+ Mức đóng bảo hiểm y tế của người thứ tư: 50% x Mức đóng của người thứ nhất
+ Mức đóng bảo hiểm y tế của người thứ năm trở đi: 40% x Mức đóng của người thứ nhất
(Việc giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế được thực hiện khi các thành viên tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính).
6. Mức hưởng bảo hiểm y tế tự nguyện
* Khám chữa bệnh tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và tại cơ sở khám chữa bệnh khác theo giấy chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật:
Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở; chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
* Khám chữa bệnh không phải là nơi đăng ký ban đầu, trái tuyến, vượt tuyến:
Trường hợp có thể bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng sau (trừ trường hợp cấp cứu, đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh):
(1) 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện trung ương
(2) 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 07 năm 2009 đến ngày 31 tháng 12 năm 2020 và 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến tỉnh
(3) 70% chi phí khám chức bệnh từ ngày 01 tháng 07 năm 2009 đến ngày 31 tháng 12 năm 2015 và 100% chi phí khám chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016 tại bệnh viện tuyến huyện.
Nếu bạn đọc có bất kỳ vướng mắc gì liên quan đến vấn đề này hay bất kỳ vấn đề pháp lý khác thì vui lòng liên hệ tới bộ phận tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến qua số 1900.6162 để được hỗ trợ kịp thời. Xin chân thành cảm ơn bạn đọc!
