Hướng dẫn quản lý thu BHYT với người tham gia do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng

1.  Hướng dẫn quản lý BHYT của người tham gia do tổ chức BHXH đóng?

Công văn 4857/BHXH-BT của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã đưa ra những hướng dẫn chi tiết về việc quản lý thu Bảo hiểm Y tế (BHYT) đối với những người tham gia do tổ chức Bảo hiểm Xã hội (BHXH) đóng. Điều này không chỉ là một bước quan trọng trong việc quản lý hệ thống BHYT mà còn đặt ra những nhiệm vụ cụ thể cho bộ phận chính sách BHXH.

Theo nội dung của Công văn, bộ phận chính sách BHXH, cụ thể là Phòng Chế độ BHXH và Tổ thực hiện chính sách BHXH, được giao các nhiệm vụ quan trọng. Đầu tiên là việc rà soát và đối chiếu danh sách chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH và trợ cấp thất nghiệp với danh sách cấp thẻ BHYT. Điều này nhằm đảm bảo tính nhất quán và chính xác trong việc quản lý thông tin của người tham gia BHYT.

Một trong những yêu cầu quan trọng khác là việc lập Mẫu D03-TS, danh sách người chỉ tham gia BHYT. Mẫu này được yêu cầu lập bởi tổ chức BHXH đóng, và việc chuyển giao cho Phòng Quản lý thu hoặc Tổ Thu (gọi chung là Bộ phận Thu). Đặc biệt, mẫu này cần được lập hàng tháng kể từ ngày 01/01/2019, và cần hoàn thành trước ngày 31/12/2019.

Trong quá trình lập Mẫu D03-TS, Bảo hiểm Xã hội đặt ra một số hướng dẫn cụ thể để đảm bảo tính chính xác và rõ ràng. Điều quan trọng nhất là việc tách "Đối tượng tham gia" theo từng loại chế độ. Ví dụ, cần phải phân loại đối tượng tham gia theo nguồn NSNN và quỹ BHXH, cũng như theo từng loại hưu: quân đội và công nhân viên chức.

Quy định rõ ràng về thời hạn hoàn thành Mẫu D03-TS cho năm 2019 cũng là một điểm đáng chú ý. BHXH yêu cầu rằng việc hoàn thành mẫu này cần được thực hiện trước ngày 31/12/2019, đảm bảo tính kịp thời và chính xác trong quá trình quản lý thông tin và thu BHYT.

Tính đến từ tháng 1/2020, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã đưa ra những điều chỉnh quan trọng trong quá trình quản lý thu Bảo hiểm Y tế (BHYT) đối với người tham gia do tổ chức Bảo hiểm Xã hội (BHXH) đóng. Cụ thể, theo Công văn 4857/BHXH-BT, hằng tháng, tổ chức BHXH cần tiến hành lập phát sinh tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT và báo cáo thông tin này vào Mẫu D03-TS.

Ngoài ra, để đảm bảo tính chính xác và minh bạch trong quá trình quản lý, Bảo hiểm Xã hội yêu cầu bộ phận Thu thực hiện một số nhiệm vụ quan trọng. Đầu tiên, bộ phận Thu cần nhận Mẫu D03-TS do tổ chức BHXH đóng hằng tháng từ Bộ phận chính sách BHXH. Điều này cần được thực hiện từ ngày 01/01/2019, theo quy định của Quyết định 595/QĐ-BHXH. Mục tiêu là đảm bảo rằng dữ liệu được cập nhật liên tục và đồng bộ từ nguồn gốc.

Một nhiệm vụ quan trọng khác của bộ phận Thu là cập nhật Mẫu D03-TS hằng tháng kể từ ngày 01/01/2019 và hoàn thành trước ngày 31/12/2019 vào phần mềm quản lý thu, cấp sổ BHXH, và thẻ BHYT. Điều này không chỉ giúp trong quá trình quản lý nội dung mà còn đảm bảo tính kịp thời trong việc cấp sổ BHXH và thẻ BHYT cho người tham gia.

Từ tháng 1/2020, Bảo hiểm Xã hội đặt ra một yêu cầu mới, đó là hằng tháng thực hiện việc cập nhật phát sinh tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT do tổ chức BHXH đóng. Điều này là quan trọng để theo dõi và điều chỉnh thông tin về đối tượng tham gia một cách linh hoạt và kịp thời. Quy định chi tiết như vậy không chỉ là cơ sở để triển khai hiệu quả các biện pháp quản lý mà còn là cơ hội để cải thiện tính lành mạnh và minh bạch trong hệ thống BHYT. Điều này giúp đảm bảo rằng mọi người tham gia BHYT đều được hưởng các quyền lợi và chính sách một cách đầy đủ và công bằng nhất, đồng thời tạo ra một hệ thống quản lý hiệu quả và minh bạch cho Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.

Tổng quan, Công văn 4857/BHXH-BT không chỉ là một bước tiến quan trọng trong việc quản lý hệ thống BHYT mà còn là một tài liệu hướng dẫn chi tiết, giúp đảm bảo tính chính xác và minh bạch trong quá trình quản lý thu BHYT đối với những người tham gia do tổ chức BHXH đóng.

2. Quy định về việc đóng BHYT đối với các đối tượng đặc biệt

Trong quá trình thực hiện đăng ký tham gia Bảo hiểm Y tế (BHYT), người tham gia sẽ tuân thủ theo một quy trình chi tiết và rõ ràng, giúp đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong quản lý thông tin.

Bước 1 của quy trình này yêu cầu người tham gia thực hiện kê khai đầy đủ và chính xác các trường thông tin theo Mẫu 01-TK trên Cổng Dịch vụ công (DVC). Không chỉ là trách nhiệm cá nhân, mà người tham gia cũng chịu trách nhiệm đối với nội dung kê khai, đảm bảo tính chính xác và đầy đủ thông tin.

Sau đó, ở Bước 2, hệ thống phần mềm sẽ tự động kiểm tra và đối chiếu thông tin từ Mẫu 01-TK. Mục tiêu là xác định nơi cư trú (cấp tỉnh, cấp huyện), xác thực thông tin từng thành viên kê khai với Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư. Đồng thời, hệ thống cũng xác định đối tượng được Nhà nước hỗ trợ mức đóng dựa trên dữ liệu về hộ nghèo đa chiều, hộ cận nghèo, và hộ nông-lâm-ngư-diêm nghiệp. Điều này giúp xác định chính xác số tiền cần đóng và hỗ trợ người tham gia nộp tiền trực tuyến.

Trong trường hợp xác định nơi cư trú không đúng, hoặc thành viên kê khai không thuộc cùng hộ gia đình, hoặc không thuộc đối tượng được hỗ trợ mức đóng, hệ thống sẽ thông báo cho người tham gia. Thông báo này cung cấp thông tin về địa chỉ cư trú chưa đúng, sự không đồng nhất trong thông tin với CSDL quốc gia, hoặc không thuộc đối tượng được hỗ trợ. Trong trường hợp này, người tham gia cần liên hệ với cơ quan Công an hoặc cơ quan phê duyệt danh sách người thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ nông-lâm-ngư-diêm để điều chỉnh thông tin.

Bước 3 của quy trình là người tham gia thực hiện nộp tiền trực tuyến trên Cổng DVC. Sau khi hoàn tất giao dịch, họ sẽ nhận được biên lai thu tiền điện tử và thông báo về thời hạn trả thẻ BHYT hoặc thời hạn sử dụng thẻ BHYT mới. Quá trình này giúp người tham gia tiện lợi và linh hoạt trong việc quản lý chi phí và thời gian.

Bước 4, sau khi nhận được số tiền từ người tham gia, hệ thống phần mềm sẽ ghi nhận số tiền vào phần mềm kế toán tập trung. Đồng thời, hệ thống sẽ tạo lập hồ sơ đăng ký đóng và cấp thẻ BHYT trên phần mềm tiếp nhận và quản lý hồ sơ. Điều này bao gồm cả việc cập nhật hồ sơ, xác định thời gian tham gia, ghi quá trình đóng BHYT và tổng hợp số tiền phải đóng của người tham gia theo các Mẫu C69-HD và D11-TS. Điều này giúp cơ quan BHXH cấp tỉnh/huyện theo dõi và quản lý thông tin một cách hiệu quả.

Bước 5 trong quy trình đăng ký và quản lý Bảo hiểm Y tế (BHYT) là bước quan trọng sau khi hệ thống phần mềm đã thực hiện các công việc ghi nhận và xác định số tiền đóng của người tham gia. Tại bước này, cán bộ thu-sổ thẻ thực hiện kiểm tra hồ sơ và dữ liệu đã được nhập vào hệ thống. Trình Giám đốc Bảo hiểm Xã hội (BHXH) của tỉnh hoặc huyện sẽ tiến hành ký số thẻ BHYT bản điện tử hoặc in thẻ BHYT bản giấy theo quy định.

Quy trình kiểm tra và ký thẻ BHYT không chỉ đảm bảo tính chính xác về thông tin của người tham gia mà còn là bước quan trọng để đảm bảo tính bảo mật và chống giả mạo. Thẻ BHYT bản điện tử hoặc thẻ BHYT bản giấy sau khi được ký số sẽ chứa đựng thông tin chi tiết về người tham gia, mức đóng, thời gian tham gia, và các thông tin quan trọng khác.

Bước 6 của quy trình là cán bộ tiếp nhận và trả kết quả sẽ tiếp tục xử lý thông tin và thẻ BHYT. Các công việc này bao gồm phát hành thẻ BHYT, trả kết quả cho người tham gia, và kết thúc quy trình giải quyết trên phần mềm tiếp nhận và quản lý hồ sơ. Điều này giúp đảm bảo rằng người tham gia nhận được thẻ BHYT của mình và có thể sử dụng nó để hưởng các quyền lợi từ hệ thống BHYT một cách thuận lợi.

Trong bước cuối cùng, Bước 7, người tham gia sẽ nhận thẻ BHYT bản điện tử hoặc thẻ BHYT bản giấy theo phương thức đã đăng ký trước đó. Phương thức này có thể là trực tiếp tại cơ quan BHXH, thông qua dịch vụ chuyển phát nhanh, hoặc các phương thức khác tùy thuộc vào sự thuận tiện và mong muốn của người tham gia.

3.  Quy trình đăng ký đóng đối với người tham gia BHYT theo hộ gia đình trên Cổng dịch vụ công quốc gia

Quy trình đăng ký và quản lý Bảo hiểm Y tế (BHYT) được thực hiện thông qua một chuỗi các bước chặt chẽ và có tổ chức để đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong quản lý thông tin và quyền lợi cho người tham gia.

Bước 1 yêu cầu người tham gia thực hiện việc kê khai đầy đủ và chính xác thông tin theo Mẫu 01-TK trên Cổng Dịch vụ công. Điều này đặt ra trách nhiệm lớn đối với người tham gia, đảm bảo rằng mọi thông tin cần thiết về cá nhân hoặc thành viên trong hộ gia đình tham gia BHYT đều được cung cấp đầy đủ và đúng đắn trong một lần kê khai.

Bước 2 là bước quan trọng, trong đó hệ thống phần mềm tự động kiểm tra và đối chiếu thông tin được kê khai. Việc này giúp xác định nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú, xác thực thông tin của chủ hộ và thành viên hộ gia đình với Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư. Thêm vào đó, hệ thống còn xác định thứ tự tham gia BHYT của từng thành viên và số tiền phải đóng. Trong trường hợp thông tin không đồng nhất, hệ thống sẽ thông báo cho người tham gia để có sự điều chỉnh và liên hệ với cơ quan Công an nếu cần thiết.

Bước 3 là quá trình nộp tiền trực tuyến, người tham gia thực hiện trên Cổng Dịch vụ công, nhận biên lai thu tiền điện tử và thời hạn trả thẻ BHYT. Điều này giúp tạo thuận lợi cho người tham gia trong việc quản lý chi phí và thời gian liên quan đến việc nộp tiền và nhận thẻ.

Bước 4 là bước quản lý số tiền đã nộp, hệ thống tự động ghi nhận số tiền vào phần mềm kế toán tập trung, tạo hồ sơ đăng ký đóng và cấp thẻ BHYT. Đồng thời, các thông tin như thời gian tham gia và số tiền phải đóng được cập nhật và tổng hợp, giúp quản lý dữ liệu một cách hiệu quả.

Bước 5 đánh dấu sự chuyển giao từ quy trình tự động của hệ thống phần mềm sang bàn tay tinh tế của con người. Sau khi hệ thống đã thực hiện thành công Bước 4, cán bộ thu-sổ thẻ nắm giữ vai trò quan trọng trong việc kiểm tra và đảm bảo tính chính xác của mọi thông tin. Họ xác nhận rằng hồ sơ và dữ liệu đã được nhập vào hệ thống không gặp vấn đề gì và đồng thời đảm bảo rằng mọi thẻ BHYT sẽ được ký và phát hành đúng theo quy định.

Trình Giám đốc Bảo hiểm Xã hội (BHXH) tỉnh/huyện sẽ tiếp tục quy trình bằng việc ký số trên thẻ BHYT bản điện tử hoặc in thẻ BHYT bản giấy, tùy thuộc vào quy định của cơ quan. Họ chịu trách nhiệm cuối cùng trong việc đảm bảo rằng mọi thẻ đều được cấp phát chính xác và theo quy trình, đồng thời xác nhận tính hợp lệ của dữ liệu và hồ sơ.

Bước 6 là giai đoạn kết nối giữa cán bộ tiếp nhận và người tham gia. Cán bộ tiếp nhận và trả kết quả sẽ nhận dữ liệu hoặc thẻ BHYT bản giấy từ cán bộ thu-sổ thẻ và tiếp tục quá trình phát hành. Họ sẽ thông báo kết quả và trả thẻ BHYT cho người tham gia, đồng thời kết thúc quy trình giải quyết một cách mượt mà trên phần mềm tiếp nhận và quản lý hồ sơ.

Bước 7 là bước cuối cùng, nơi người tham gia sẽ nhận thẻ BHYT theo phương thức đã đăng ký trước đó. Phương thức này có thể bao gồm việc nhận trực tiếp tại cơ quan BHXH, qua dịch vụ chuyển phát nhanh, hoặc các phương tiện khác tùy thuộc vào sự thuận tiện và mong muốn của người tham gia.

Tổng quan, quy trình này không chỉ giúp người tham gia dễ dàng đăng ký và quản lý BHYT mà còn tối ưu hóa công tác quản lý của cơ quan BHXH, tạo ra một hệ thống hiệu quả và chính xác để đảm bảo rằng mọi người đều có cơ hội tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế một cách hiệu quả nhất.

Xem thêm: Học sinh có bắt buộc mua bảo hiểm y tế ? Mức thu BHYT năm học 2023 - 2024

Trên đây là toàn bộ nội dung tư vấn của Luật Minh Khuê về vấn đề trên. Nếu có thông tin thắc mắc quý khách hàng có thể liên hệ với chúng tôi thông qua số điện thoại 19006162 hoặc lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ. Xin trân trọng cảm ơn!