Khám chữa bệnh tại bệnh viện trung ương 108 có được hưởng tiền bảo hiểm y tế?

Luật sư tư vấn:

1. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo luật

Căn cứ điểm đ Khoản 1 và điểm a Khoản 3 Điều 22  Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 :

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế 

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú”.

Theo thông tin bạn cung cấp thì bạn tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng quy định tại điểm a khoản 1 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014. Vì vậy mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến của bạn là 80%. Theo đó:

+ Nếu bạn có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện đa khoa An Dương (do bệnh viện yêu cầu chuyển) lên bệnh viện trung ương 108 thì khi đi khám, chữa bệnh ở bệnh viện 108, bạn sẽ được hưởng 80% chi phí điều trị trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế.

+ Ngược lại, bạn chỉ được hưởng 40% mức hưởng khi điều trị nội trú (tức là 32%) chi phí trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế.

Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề gì vướng mắc thì bạn có thể liên hệ.

2. Hướng dẫn sử dụng thẻ bảo hiểm y tế 

Thứ nhất, về việc xuất trình thẻ bảo hiểm y tế trong quá trình khám, chữa bệnh.

- Tại nơi khám, chữa bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ như CMND, hộ chiếu, bằng lái xe...

- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.

- Đối với trường hợp cấp cứu phải xuất phải xuất trình thẻ trước khi ra viện.

Ngoài ra, người đến khám, chữa bệnh cũng cần xuất trình một số loại giấy tờ sau (nếu có) như: Hồ sơ chuyển viện, giấy hẹn khám lại, giấy công tác hoặc giấy đăng ký tạm trú nếu khám, chữa bệnh khi đi công tác, học tập hoặc đến tạm trú tại địa phương khác.

Thứ hai, nói khám chữa bệnh kiểm tra tính hợp lệ của thẻ BHYT khi người bệnh xuất trình.

Theo quy định tại khoản 4 Điều 16 – Luật Bảo hiểm y tế thì thẻ BHYT không hợp lệ trong trường hợp sau:

- Thẻ đã hết thời hạn sử dụng.

- Thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa.

- Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.

Thứ ba, nơi khám, chữa bệnh giải quyết việc hưởng BHYT.

Những trường hợp khám, chữa bệnh được hưởng BHYT:

- Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con.

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số trường hợp cụ thể như sỹ quan, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc gia đình hộ nghèo, điều kiện kinh tế khó khăn, sinh sống tại huyện đảo...trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế trong danh mục của Bộ Y tế.

Những trường hợp không được hưởng BHYT:

- Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Thứ tư, mức hưởng bảo hiểm y tế:

Khi khám, chữa bệnh đúng tuyến 100% đối với các trường hợp sau:

- Các đối tượng nhất định như: sỹ quan, quân nhân, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi...

- Chi phí khám, chữa bệnh tại tuyến xã.

- Chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 175.000 đồng.

- Chi phí khám, chữa bệnh đúng tuyến đối với người đã tham gia bảo hiểm y tế được 5 năm và phí đã chi trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

- 95% đối với các trường hợp như sau:

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.

- Thân nhân của người co công với cách mạng, trừ cha mẹ, vợ chồng.

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- 80% đối với các trường hợp khác.

Khi khám, chữa bệnh không đúng tuyến:

Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.

Tại bệnh viện tuyến tỉnh:

- 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2020.

- 100% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2021.

Tại bệnh viện tuyến huyện:

- 70% chi phí khám, chữa bệnh từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2015.

- 100% chi phí điều trị nội trú và ngoại trú từ 01/01/2016.

Bên cạnh những quy định trên, ngoài những trường hợp thông thường vừa nên thì trong những trường hợp đặc biệt như khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, điều trị tai nạn giao thông (mà người bệnh có vi phạm luật giao thông) hoặc khi sử dụng những loại thuốc ngoài danh mục được hưởng BHYT theo quy định của Bộ Y tế có thể sẽ có những quy định về mức hưởng riêng nên bạn và gia đình nếu có điều kiện cũng nên tìm hiểu để tiện lợi trong khám chữa bệnh.

>> Xem thêm: Không có giấy chuyển viện có được hưởng bảo hiểm y tế không?

3. Có bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế không?

Theo quy định tại khoản 1 Điều 2 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014, bảo hiểm y tế được định nghĩa như sau:

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Như định nghĩa về BHYT được chỉ ra ở trên, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT hiện hành. Do đó, việc tham gia BHYT chỉ bắt buộc với một số đối tượng nhất định, chứ không bắt buộc mọi người dân đều phải tham gia.

Tuy nhiên, đây là một chế độ có lợi cho mọi người dân khi tham gia nếu không may bị ốm đau, bệnh tật nên mọi người dân dù không thuộc đối tượng bắt buộc cũng nên tham gia. Mặt khác, các địa phương cũng tăng cường tuyên truyền và đưa ra các chính sách hỗ trợ riêng đối với các đối tượng tham gia nhằm hướng tới thực hiện BHYT toàn dân.

Theo đó, BHYT do Nhà nước tổ chức thực hiện, không vì mục đích lợi nhuận nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tai nạn... thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân. Đối tượng của BHYT theo chương I Nghị định 146/2018/NĐ-CP, có những đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT, bao gồm:

3.1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng 

Nhóm người do người lao động và người sử dụng lao động đóng 

- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên.

- Người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương.

- Cán bộ, công chức, viên chức.

- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

Nhóm người sử dụng lao đồng đóng

- Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội.

- Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân.

- Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.

3.2. Nhóm do cơ quan BHXH đóng.

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.

- Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ.

- NLĐ nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành.

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng.

- NLĐ trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

3.3. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng.

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước.

- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách Nhà nước.

- Người có công với cách mạng.

- Cựu chiến binh tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước.

- Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc, gồm người tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước đã được hưởng trợ cấp, cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước…

- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.

- Trẻ em dưới 6 tuổi.

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.

- Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn…

- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng…

3.4.  Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

- Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều.

- Học sinh, sinh viên.

- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

3.5.  Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.

- Người có tên trong sổ hộ khẩu, sổ tạm trú.

- Các đối tượng sau đây được tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình là chức sắc, chức việc, nhà tu hành, người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội…

Ngoài ra, còn nhóm đối tượng là học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT, trong thời gian đào tạo được cơ sở đào tạo đóng BHYT theo quy định (theo Khoản 5 Điều 7 Nghị định 79/2020/NĐ-CP).

4. Đối tượng được tham gia BHXH miễn phí

Căn cứ Nghị định 70/2015/NĐ-CP, Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Nghị định 79/2020/NĐ-CP, những đối tượng sau sẽ được tham gia BHYT miễn phí:

- Nhóm đối tượng tham gia BHYT do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng

Có thể kể đến: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng,…

- Nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước đóng

Có thể kể đến: Quân nhân, Công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng…

- Nhóm đối tượng do người sử dụng lao động đóng

Có thể kể đến: Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146,…

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết này.

- Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, trong thời gian đào tạo được cơ sở đào tạo đóng BHYT.

>> Xem thêm: Nằm phòng dịch vụ có được thanh toán tiền bảo hiểm y tế không?