Mẫu báo cáo kết quả giao dịch trái phiếu chuyển đổi, quyền mua cổ phiếu, chứng chỉ quỹ, trái phiếu chuyển đổi của người nội bộ và người có liên quan

Phụ lục XVI

Appendix XVI

BÁO CÁO KẾT QUẢ GIAO DỊCH TRÁI PHIẾU CHUYỂN ĐỔI, 

QUYỀN MUA CỔ PHIẾU/CHỨNG CHỈ QUỸ/TRÁI PHIẾU CHUYỂN ĐỔI CỦA NGƯỜI NỘI BỘ VÀ NGƯỜI CÓ LIÊN QUAN
REPORT ON RESULTS OF TRANSACTION IN CONVERTIBLE BONDS; RIGHTS TO BUY SHARES/FUND CERTIFICATES/CONVERTIBLE BONDS OF INTERNAL PERSON AND AFFILIATED PERSON OF INTERNAL PERSON
(Ban hành kèm theo Thông tư số 96/2020/TT-BTC ngày 16 tháng 11 năm 2020  của Bộ trưởng Bộ Tài chính)
(Promulgated with the Circular No 96/2020/TT-BTC on November 16, 2020 of the Minister of Finance)

BÁO CÁO 

Kết quả giao dịch trái phiếu chuyển đổi, quyền mua cổ phiếu/chứng chỉ quỹ/trái phiếu chuyển đổi của người nội bộ và người có liên quan 

của người nội bộ

REPORT ON RESULTS OF TRANSACTION IN CONVERTIBLE BONDS, RIGHTS TO BUY SHARES/FUND CERTIFICATES/CONVERTIBLE BONDS OF INTERNAL PERSON AND AFFILIATED PERSON OF INTERNAL PERSON

1. Thông tin về cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch/Information on individual/organisation conducting the transaction:

2. Họ và tên cá nhân/Tên tổ chức/Name of individual/organisation:

- Quốc tịch/Nationality:

- Số CMND, Hộ chiếu, Thẻ căn cước (đối với cá nhân) hoặc Số Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, Giấy phép hoạt động hoặc giấy tờ pháp lý tương đương (đối với tổ chức), ngày cấp, nơi cấp/Number of ID card/Passport (in case of an individual) or number of Business Registration Certificate, Operation License or equivalent legal document (in case of an organisation), date of issue, place of issue:

- Địa chỉ liên hệ/Địa chỉ trụ sở chính/Contact address/address of head office- Điện thoại/Telephone:………... Fax:............... Email:……….... Website: 

- Chức vụ hiện nay tại công ty đại chúng, công ty quản lý quỹ (nếu có) hoặc mối quan hệ với công ty đại chúng, công ty quản lý quỹ/Current position in the public company, the fund management company (if any) or relationship with the public company, the fund management company:

- Chức vụ tại công ty đại chúng, công ty quản lý quỹ tại ngày đăng ký giao dịch (nếu có)/Position in the public company, the public fund management company on the date of trading registration (if any):……… và ngày không còn là người nội bộ hoặc người có liên quan của người nội bộ của công ty đại chúng, công ty quản lý quỹ:…………. (nêu rõ lý do) */and on the date when he/she is no longer an internal person or affiliated person of internal person of the public company, the public fund management company (specify the reason) *:

(*: Mục này chỉ dành cho trường hợp chưa hết thời hạn đăng ký giao dịch, đối tượng đăng ký không còn là người nội bộ hoặc người có liên quan của người nội bộ của công ty đại chúng, công ty quản lý quỹ/quỹ đại chúng/This item is only for cases when the deadline of the trading registration is unexpired, the person subject to registration is no longer the internal person or affiliated person of internal person of the public company, the public fund management company/public fund).

2. Thông tin về người nội bộ của công ty đại chúng/quỹ đại chúng là người có liên quan của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch (đối với trường hợp người thực hiện giao dịch là người có liên quan của người nội bộ của công ty đại chúng/quỹ đại chúng)/Information on internal person of the public company/public fund is the affiliated person of the individual/organisation executing the transaction (in case the trader is an affiliated person of internal person of the public company/public fund):

- Họ và tên người nội bộ/Name of internal person:

- Quốc tịch/Nationality:

- Số CMND, Hộ chiếu, Thẻ căn cước/ID card/Passport No.:

- Địa chỉ thường trú/Permanent address:

- Điện thoại liên hệ/Telephone:     Fax:              Email:

- Chức vụ tại công ty đại chúng, công ty quản lý quỹ tại ngày cá nhân/tổ chức nêu tại mục 1 đăng ký giao dịch/Position in the public company, the fund management company on the date when individual/organisation mentioned in item 1registers the transaction:...

- Chức vụ hiện nay tại công ty đại chúng, công ty quản lý quỹ/Current position in the public company, the fund management company: 

- Mối quan hệ giữa cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch với người nội bộ/Relationship of individual/organisation executing transaction with internal person:

- Số lượng, tỷ lệ cổ phiếu/chứng chỉ quỹ mà người nội bộ đang nắm giữ (nếu có)/Number, ownership percentage of shares/fund certificates held by the internal person (if any):

3. Mã chứng khoángiao dịch/Securities code:

4. Các tài khoản giao dịch có cổ phiếu/chứng chỉ quỹ nêu tại mục 3/Trading accounts having shares/fund certificates mentioned at item 3:………. tại công ty chứng khoán/in the securities company:……………….

5. Số lượng, tỷ lệ cổ phiếu/chứng chỉ quỹ nắm giữ trước khi giao dịch trái phiếu chuyển đổi; quyền mua cổ phiếu/chứng chỉ quỹ, quyền mua trái phiếu chuyển đổi/Number, ownership percentage of shares/fund certificates held before the trading of convertible bonds, rights to buy shares/fund certificates, rights to buy convertible bonds:

6. Số lượng trái phiếu chuyển đổi trước giao dịch (trong trường hợp giao dịch trái phiếu chuyển đổi hoặc quyền mua trái phiếu chuyển đổi)/Number of convertible bonds before the transaction (in case of trading convertible bonds or rights to buy convertible bonds):

7. Số lượng quyền mua cổ phiếu/chứng chỉ quỹ/trái phiếu chuyển đổi trước giao dịch/Number of rights to buy shares/fund certificates/convertible bonds before the transaction: 

8. Tỷ lệ thực hiện quyền mua hoặc tỷ lệ chuyển đổi trái phiếu thành cổ phiếu/Percentage of executing the rights to purchase or convert bonds into shares: 

9. Số lượng quyền mua (đối với giao dịch quyền mua) hoặc số lượng trái phiếu chuyển đổi (đối với giao dịch trái phiếu chuyển đổi) đăng ký mua/bán/cho/được cho/tặng/được tặng/thừa kế/chuyển nhượng/nhận chuyển nhượng/Number of rights to buy (for the transaction of rights to buy) or number of convertible bonds (for the transaction of convertible bonds) registered to purchase/sell/present/be presented/ donate/be donated/inherit/transfer/be transferred:

- Loại giao dịch đăng ký thực hiện (mua/bán/cho/được cho/tặng/được tặng/thừa kế/chuyển nhượng/nhận chuyển nhượng)/Type of transaction registered (to purchase/sell/present/be presented/donate/be donated/inherit/transfer/be transferred):

- Số lượng quyền mua (đối với giao dịch quyền mua) hoặc số lượng trái phiếu chuyển đổi (đối với giao dịch trái phiếu chuyển đổi) đăng ký thực hiện/Number of registered rights to buy (for the transaction of rights to buy) or number of convertible bonds (for the transaction of convertible bonds): 

10. Số lượng quyền mua (đối với giao dịch quyền mua)hoặc số lượng trái phiếu chuyển đổi (đối với giao dịch trái phiếu chuyển đổi thành cổ phiếu)đã mua/bán/cho/được cho/tặng/được tặng/thừa kế/chuyển nhượng/nhận chuyển nhượng/Number of traded rights to buy (for the transaction of rights to buy) or number of convertible bonds (for the transaction of convertible bonds) to purchase/sell/present/be presented/donate/be donated/inherit/transfer/be transferred:

- Loại giao dịch đã thực hiện (mua/bán/cho/được cho/tặng/được tặng/thừa kế/ chuyển nhượng/nhận chuyển nhượng)/Type of transaction executed (to purchase/ sell/present/be presented/donate/be donated/inherit/transfer/be transferred):

- Số lượng quyền mua (đối với giao dịch quyền mua) hoặc số lượng trái phiếu chuyển đổi (đối với giao dịch trái phiếu chuyển đổi) đã thực hiện/Number of executed rights to buy (for the transaction of rights to buy) or number of convertible bonds (for the transaction of convertible bonds):

11. Giá trị đã giao dịch (tính theo mệnh giá hoặc giá phát hành)/The value of executed transaction (calculated based on par value or issuing price):

12. Số lượng cổ phiếu/chứng chỉ quỹ/trái phiếu chuyển đổi dự kiến nắm giữ sau khi thực hiện quyền mua hoặc số lượng cổ phiếu dự kiến nắm giữ sau khi chuyển đổi trái phiếu thành cổ phiếu/Number of shares/fund certificates convertible bonds expected to hold after exercising the right to buy or number of shares expected to hold after converting bonds into shares:

13. Phương thức giao dịch/Method of transaction:

14. Thời gian thực hiện giao dịch/Trading time:từ ngày/from………. đến ngày/to……. 

15. Lý do không hoàn tất giao dịch (trường hợp không thực hiện hết số lượng đăng ký)/The reason for not completing the transaction(in case all of the registered amount not being executed):

 Trường hợp báo cáo kết quả giao dịch chuyển nhượng quyền cần gửi kèm tài liệu xác nhận giá trị giao dịch chuyển nhượng quyền/In case of reporting the result of right transfer, documents certifying the value of right transfer shall have to be attached.