Mẫu báo cáo sức khỏe chiến sĩ mới sau khám phúc tra và giám sát HIV, ma tuý (mẫu 4d)

(Đơn vị cấp trên trực tiếp)…………

(Đơn vị báo cáo) ……………

Số:             /

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.............. (Địa danh),  ngày       tháng     năm

Địa phương

Tổng cộng

Số lượng

Tỉ lệ

1. Số lượng nhận:

  - Sức khỏe loại 1

  - Sức khỏe loại 2

  - Sức khỏe loại 3

  - Sức khỏe loại 4

2. Kết quả khám phúc tra SK   và sàng lọc HIV, ma túy

a) Số quân đủ sức khỏe

  + Sức khỏe loại 1

  + Sức khỏe loại 2

  + Sức khỏe loại 3

  + Sức khỏe loại 4

b) Số không đủ sức khỏe

Trong đó do:

     + Thể lực

     + Nội khoa

     + Tâm thần kinh

     + Ngoại khoa

     + Da liễu

     + Mắt

     + Tai mũi họng

     + Răng hàm mặt

     + HIV dương tính

     + Ma túy dương tính

3. Cơ cấu bệnh chiến sĩ mới

a) Số người mắc bệnh nội

- Bệnh tim mạch

- Bệnh hô hấp

- Bệnh tiêu hóa

- Bệnh nội khoa khác

b) Số người mắc bệnh ngoại

- Cơ xương

- Dãn tĩnh mạch chân

- Dãn tĩnh mạch thừng tinh

- Chân bẹt, chai chân

- Bệnh khác

c) Số người mắc bệnh ngoài da

- Ghẻ

- Nấm da

- Bệnh khác

d) Số  người  mắc  bệnh T-M-H

- Bệnh về tai

- Bệnh về mũi

- Bệnh về họng

đ) Số người mắc bệnh về mắt

e) Số người mắc bệnh về răng