Mẫu biên bản số 03
| TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| Số:.../BB-VVKNQĐ | ...2, ngày ... tháng ... năm ... |
BIÊN BẢN
Về việc cá nhân/tổ chức vi phạm hành chính không nhận quyết định xử phạt vi phạm hành chính3
Hôm nay, ngày ... tháng ... năm .............., tại4......................................................................
Chúng tôi gồm:5
...........................................................................................................................................
đã đến giao Quyết định xử phạt vi phạm hành chính số ............/QĐ-...... ngày ... tháng ...năm .............. do ông/bà: ..........................., chức vụ: ......................... ký
cho ông (bà)/tổ chức vi phạm hành chính có tên trong Quyết định xử phạt vi phạm hành chính số ....../QĐ-........... ngày ... tháng ... năm .... để thi hành nhưng ông (bà)/tổ chức này cố tình không nhận Quyết định.
Vì vậy, tiến hành lập biên bản này với sự chứng kiến của6:
Và có xác nhận của chính quyền địa phương là:7...................................................................
Biên bản gồm ......... trang, được lập thành ........... bản có nội dung, giá trị như nhau; được công nhận là đúng và được lưu trong hồ sơ và giao cho chính quyền địa phương 01 bản./.
| NGƯỜI CHỨNG KIẾN | NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
|
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN
ĐỊA PHƯƠNG
(Xác nhận, ký và ghi rõ họ tên, chức vụ)
____________
1 Ghi tên theo hướng dẫn của Bộ Nội vụ về thể thức và kỹ thuật trình bày văn bản hành chính (lưu ý: riêng đối với văn bản của UBND cấp xã thì phải ghi rõ cấp tỉnh, cấp huyện; UBND cấp huyện thì phải ghi rõ cấp tỉnh).
2 Ghi địa danh theo hướng dẫn của Bộ Nội vụ về thể thức và kỹ thuật trình bày văn bản hành chính.
3 Áp dụng đối với trường hợp giao quyết định xử phạt trực tiếp theo quy định tại Điều 70 Luật xử lý vi phạm hành chính.
4 Ghi địa chỉ nơi lập biên bản.
5 Ghi rõ họ tên, cấp bậc, chức vụ, đơn vị của người giao Quyết định xử phạt vi phạm hành chính.
6 Nếu người chứng kiến cũng là người của chính quyền địa phương thì ghi rõ họ tên, chức vụ của họ.
7 Ghi rõ tên xã, phường, thị trấn nơi cá nhân vi phạm cư trú/tổ chức vi phạm có trụ sở.
