Mẫu biên bản xác minh đối tượng giám định (Mẫu 13)

Mẫu số 13

BIÊN BẢN XÁC MINH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

I. Thời gian, Địa điểm:

1. Vào lúc ...giờ ngày ...tháng ...năm …….

2. Địa điểm: ………………………………………………………………..

Đã tiến hành việc xác minh một số vấn đề liên quan đến đối tượng: ……………

……………………………………………………………………………………

II. Thành phần tham dự:

A. Đại diện nơi đến xác minh đối tượng:

1/ ………………………………………… Nghề nghiệp/ Chức vụ: ……………

Quan hệ với đối tượng: ………………………………………….

2/ ………………………………………… Nghề nghiệp/ Chức vụ: ……………

Quan hệ với đối tượng: ………………………………………….

B. Đại diện cơ quan pháp luật thụ lý vụ việc:

1/ Họ và tên ………………………… Chức vụ: …………………………………

Nơi công tác: ……………………………………………………………………

2/ Họ và tên ………………………… Chức vụ: ………………………………

Nơi công tác: ……………………………………………………………………

C. Đại diện Tổ chức giám định:

1/ ……………………………….. Chức vụ: …………………………………

2/ ……………………………….. Chức vụ: ……………………………………

D. Người cung cấp thông tin:

Họ và tên: ………………………………………………………………………

Nơi thường trú: …………………………………………………………………

Quan hệ với đối tượng: ………………………………………………………

III. Nội dung xác minh: (Theo yêu cầu của các giám định viên tham gia giám định pháp y tâm thần).

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. Cam kết của người cung cấp thông tin:

Tôi cam đoan những lời cung cấp trên đây là đúng sự thật. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những thông tin tôi đã cung cấp.

Biên bản đã được thông qua, mọi người đều nhất trí với những nội dung nêu trên và cùng ký tên dưới đây:

Biên bản lập xong hồi ……… giờ ….. ngày ….. tháng ….. năm ……..

Người cung cấp thông tin:
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Xác nhận chữ ký và đóng dấu