Tác giả:: | BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM |
|
DANH SÁCH GIẢI QUYẾT HƯỞNG TRỢ CẤP BHXH MỘT LẦN
Tháng …………… năm ………….
(Đơn vị tiền tính bằng đồng)
| Số TT | Số QĐ | Số sổ BHXH | Họ và tên | Năm sinh | Đơn vị công tác hoặc nơi đóng BHXH cuối cùng trước khi hưởng chế độ | Ngày, tháng, năm tham gia BHXH | Ngày, tháng, năm dừng đóng BHXH | Thời gian đóng BHXH | Trợ cấp BHXH một lần | Trợ cấp khu vực 1 lần |
| |||||
| Mức tiền BQ để tính trợ cấp | Số tháng hưởng trợ cấp | Tổng số tiền trợ cấp | Số tháng hưởng trợ cấp | Tổng số tiền trợ cấp | ||||||||||||
| Nam | Nữ | Tổng số | Tr.đó BB |
| ||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|
| I. | BHXH bắt buộc |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| … |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| II. | Trợ cấp CBX |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| … |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| III. | BHXH tự nguyện |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| … |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
| Ngày …. tháng …. năm …. |
Ghi chú: Trường hợp chỉ tham gia BHXH tự nguyện mà thời gian đóng BHXH dưới 1 năm thì cột 13 để trống.
