Mẫu số 04 ban hành kèm theo Thông tư số 34/2014/TT-BKHCN:
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ...., ngày.... tháng... năm.... |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ
DỊCH VỤ ĐÀO TẠO AN TOÀN BỨC XẠ
Kính gửi: Cục An toàn bức xạ và hạt nhân
1. Tên cá nhân đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề:
2. Số giấy CMND/Hộ chiếu: Ngày cấp: Nơi cấp:
3. Địa chỉ:
4. Điện thoại: 5. E-mail:
6. Đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dịch vụ đào tạo an toàn bức xạ về:
Nội dung kỹ thuật;
Nội dung pháp luật.
8. Các tài liệu kèm theo:
(1) Lý lịch cá nhân;
(2) Xác nhận về quá trình công tác của các cơ quan, tổ chức đã từng làm việc;
(3) Văn bằng, chứng chỉ đào tạo chuyên môn;
(4) 03 ảnh chân dung kích thước 3 cm x 4 cm.
Tôi cam đoan các thông tin trong hồ sơ là đúng sự thật.
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
(Ký, ghi rõ họ tên)