…..(1)…..
…..(2)…..
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
---------------

 

…….., ngày tháng năm…….

 

ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN LAO ĐỘNG

Kính gửi: …………..(3)……………………..

1. Tên đơn vị:..............................................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:........................................................................................................

Điện thoại:……………………….. Fax:………………. E-mail:..........................................

3. Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Giấy phép đầu tư số…… Cơ quan cấp:……………… cấp ngày……tại..............................................................................

4. Người đại diện theo pháp luật:

Họ tên:…………………………………. Giới tính:............................................................

Chức vụ:.....................................................................................................................

Quốc tịch……………………………… Sinh ngày:...........................................................

Số CM…………………………………. Cấp ngày………… tại..........................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:..................................................................................

Điện thoại:……………………………. E-mail:.................................................................

5. Sau khi nghiên cứu quy định tại Thông tư số         /2014/TT-BQP ngày   tháng   năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định công tác kiểm định kỹ thuật an toàn máy, thiết bị, vật tư có yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn lao động trong Bộ Quốc phòng, chúng tôi nhận thấy có đủ các điều kiện hoạt động kiểm định kỹ thuật an toàn lao động đối với các đối tượng kiểm định trong phạm vi sau đây:

STT

Tên đối tượng kiểm định
(Theo danh mục máy, thiết bị, vật tư có yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn lao động hiện hành trong Bộ Quốc phòng)

Gii hn đc tính kỹ thut
(Giới hạn đặc tính kỹ thuật máy, thiết bị, vật tư mà đơn vị có thể thực hiện)

1

……………………………………………

 

2

……………………………………………

 

Đề nghị Tổng cục Kỹ thuật xem xét và và cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động kiểm định kỹ thuật an toàn lao động cho ...(2)… theo phạm vi nêu trên.

6. Tài liệu gửi kèm theo gồm có:

- .................................................................................................................................

- .................................................................................................................................

7. ……..(2)…… xin cam kết:

- Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trongđề nghị này và các hồ sơ, tài liệu kèm theo;

- Thực hiện đúng các quy định về hoạt động kiểm định kỹ thuật an toàn lao động và các quy định khác của pháp luật có liên quan./.

 

 

Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- (1) Tên đơn vị quản lý cấp trên;

- (2) Tên đơn vị kiểm định;

- (3) tên Cơ quan quản lý Công tác an toàn, bảo hộ lao động trong Bộ Quốc phòng.