Mẫu Giấy đề nghị cấp lại (sửa đổi, bổ sung) giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động kiểm định kỹ thuật an toàn lao động (Mẫu số 11)

ĐỀ NGHỊ
CẤP LẠI (SỬA ĐỔI, BỔ SUNG) GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN LAO ĐỘNG

Kính gửi: …………(3)…………………………

1. Tên đơn vị:................................................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:..........................................................................................................

Điện thoại:………………… Fax:…………………… E-mail:...............................................

3. Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Giấy phép đầu tư số…… Cơ quan cấp:………………… cấp ngày……….tại........................................................................

4. Người đại diện theo pháp luật:

Họ tên:………………………………. Giới tính:.................................................................

Chức vụ:.......................................................................................................................

Quốc tịch……………………………. Sinh ngày:...............................................................

Số CM……………………………….. Cấp ngày……………… tại........................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:....................................................................................

Điện thoại:……………………………………… E-mail:......................................................

5. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động kiểm định kỹ thuật an toàn lao động đã được cấp số:………………………………………; Hết hiệu lực:........................................................

6. Lý do đề nghị cấp lại (sửa đổi, bổ sung):.....................................................................

7. Nội dung đề nghị cấp lại (sửa đổi, bổ sung): ….(2)... đề nghị …..(3)... xem xét và cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động kiểm định kỹ thuật an toàn lao động theo phạm vi sau đây:

8. Tài liệu kèm theo gồm có:

- ...................................................................................................................................

- ...................................................................................................................................

- ...................................................................................................................................

9 ………(2)……… xin cam kết:

- Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đề nghị này và các hồ sơ, tài liệu kèm theo.

- Thực hiện đúng các quy định về hoạt động kiểm định kỹ thuật an toàn lao động và các quy định khác của pháp luật có liên quan./.

Ghi chú:

- (1) Tên đơn vị quản lý cấp trên;

- (2) Tên đơn vị kiểm định;

- (3) Tên Cơ quan quản lý Công tác an toàn, bảo hộ lao động trong Bộ Quốc phòng.