Tác giả:: Mục lục bài viết
1. Mẫu giấy khám sức khỏe dùng cho người từ đủ 18 tuổi
>>> Tải ngay: Mẫu giấy khám sức khỏe cho người từ đủ 18 tuổi
Mẫu giấy khám sức khỏe dùng cho người từ đủ 18 tuổi trở lên quy định tại Mẫu số 01 Phụ lục số XXIV ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT như sau:
MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN
| ..................... ..................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| Số: ……/GKSK-......... |
|
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
| Ảnh (4 x 6 cm) (đóng dấu ráp lai hoặc Scan ảnh | 1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………….………………………...…....……… 2. Giới tính: Nam □ Nữ □ 3. Sinh Ngày tháng năm (Tuổi:...............................) 4. Số CMND/CCCD /Hộ chiếu/định danh CD : .......................... 5. Cấp ngày....../..../.............. Tại……………………………………. 6. Chỗ ở hiện tại:…………………………………….......................……..... |
* Lưu ý: Trường hợp đối tượng KSK có CCCD gắn chíp hoặc có số định danh công dân đã thực hiện kết nối với cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, phần HÀNH CHÍNH nêu trên chỉ cần ghi các mục (1) Họ và tên, (3) Ngày tháng năm sinh, (4) số định danh công dân
7. Lý do khám sức khỏe:..........................................................................
TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:
a) Không □ b) Có □ ; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:.....................................
2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không:
| TT | Tên bệnh, tật | Có | Không | STT | Tên bệnh, tật | Có | Không |
| 1 | Có bệnh hay bị thương trong 5 năm qua | | | 12 | Đái tháo đường hoặc kiểm soát tăng đường huyết | | |
| 2 | Có bệnh thần kinh hay bị thương ở đầu | | | 13 | Bệnh tâm thần | | |
| 3 | Bệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc) | | | 14 | Mất ý thức, rối loạn ý thức | | |
| 4 | Bệnh ở tai, giảm sức nghe hoặc thăng bằng | | | 15 | Ngất, chóng mặt | | |
| 5 | Bệnh ở tim, hoặc nhồi máu cơ tim, các bệnh tim mạch khác | | | 16 | Bệnh tiêu hóa | | |
| 6 | Phẫu thuật can thiệp tim - mạch (thay van, bắc cầu nối, tạo hình mạch, máy tạo nhịp, đặt slent mạch, ghép tim) | | | 17 | Rối loạn giấc ngủ, ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ ban ngày, ngáy to | | |
| 7 | Tăng huyết áp | | | 18 | Tai biến mạch máu não hoặc liệt | | |
| 8 | Khó thở | | | 19 | Bệnh hoặc tổn thương cột sống | | |
| 9 | Bệnh phổi, hen, khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính | | | 20 | Sử dụng rượu thường xuyên, liên tục | | |
| 10 | Bệnh thận, lọc máu | | | 21 | Sử dụng ma túy và chất gây nghiện | | |
| 11 | Nghiện rượu, bia | | | 22 | Bênhh khác (ghi rõ) ………………………. | | |
3. Câu hỏi khác (nếu có):
a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:
……………………………………………………………..…………..………….……………
..........................................................................................................................................
b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): …………………………………………………….......
………………………………………………………………………………….……………….
| Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi. | .............. ngày ........ tháng.......năm.......... |
I. KHÁM THỂ LỰC
- Chiều cao: ...............................cm; - Cân nặng: ........................ kg; - Chỉ số BMI: ............
- Mạch: ........................lần/phút; - Huyết áp:..................../..................... mmHg
Phân loại thể lực:...................................................................................................................
II. KHÁM LÂM SÀNG
| Nội dung khám | Họ tên và chữ ký của Bác sỹ chuyên khoa | ||
| 1. a) | Nội khoa | ||
| Tuần hoàn |
|
| |
| Phân loại |
| ||
| b) | Hô hấp |
|
|
| Phân loại |
| ||
| c) | Tiêu hóa |
|
|
| Phân loại |
| ||
| d) | Thận-Tiết niệu |
|
|
| Phân loại |
| ||
| đ) | Nội tiết |
|
|
| Phân loại |
| ||
| e) | Cơ - xương - khớp |
|
|
| Phân loại |
| ||
| g) | Thần kinh |
|
|
| Phân loại |
| ||
| h) | Tâm thần |
|
|
| Phân loại |
| ||
| 2. | Ngoại khoa, Da liễu: - Ngoại khoa: Phân loại: - Da liễu: Phân loại: |
| |
| 3. | Sản phụ khoa: ……………………………………………………………. Phân loại: …………………………………………………………………. |
| |
| 4. | Mắt: | ||
| Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải……….. Mắt trái………….. Có kính: Mắt phải……… Mắt trái…………….. |
| ||
| Các bệnh về mắt (nếu có): | |||
| Phân loại: | |||
| 5. | Tai - Mũi - Họng | ||
| Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường…………………………… m; Nói thầm……………….. m Tai phải: Nói thường………………………….. m; Nói thầm……………….. m |
| ||
| Các bệnh về tai mũi họng (nếu có): | |||
| Phân loại: | |||
| 6. | Răng - Hàm - Mặt | ||
| Kết quả khám: Hàm trên: ………………………………………………….. Hàm dưới: …………………………………………………. |
| ||
| Các bệnh về răng hàm mặt (nếu có): | |||
| Phân loại | |||
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
| Nội dung khám | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
| 1. Xét nghiệm máu: a) Công thức máu: Số lượng HC: …………………………………………………… Số lượng Bạch cầu: …………………………………………… Số lượng tiểu cầu: ……………………………………… b) Sinh hóa máu: Đường máu: ……………………………… Urê:………………………………….. Creatinin: …………………… ASAT(GOT):……………………….. ALAT (GPT): |
|
| 2. Xét nghiệm nước tiểu: a) Đường: ……………………………………………………… b) Protein: ……………………………………………………… c) Khác (nếu có): ……………………………………………… |
|
| 3. Chẩn đoán hình ảnh (XQ tim phổi thẳng): ……………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… |
|
IV. KẾT LUẬN
1. Phân loại sức khỏe:......................................................................................................
2. Các bệnh, tật (nếu có): ................................................................................................
............................................................................................................................................
|
| .......……ngày…… tháng……… năm........... |
2. Người từ đủ 18 tuổi khám sức khỏe cần hồ sơ gì?
Theo quy định tại Điều 34 của Thông tư 32/2023/TT-BYT, hồ sơ khám sức khỏe của người từ đủ 18 tuổi trở lên phải tuân thủ các yêu cầu cụ thể để bảo đảm tính hợp lệ và chính xác. Hồ sơ này không chỉ là tài liệu lưu trữ thông tin sức khỏe cá nhân mà còn đóng vai trò quan trọng trong quá trình thăm khám và đánh giá tình trạng sức khỏe tổng thể của mỗi người. Dưới đây là chi tiết về những yêu cầu trong việc chuẩn bị và nộp hồ sơ khám sức khỏe theo quy định hiện hành.
- Giấy khám sức khỏe theo mẫu số 01
Hồ sơ khám sức khỏe cần phải bao gồm giấy khám sức khỏe theo mẫu số 01, thuộc Phụ lục số XXIV được ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT. Mẫu giấy khám này được thiết kế đặc biệt để thu thập đầy đủ thông tin cá nhân cũng như các thông tin y tế cần thiết. Mỗi người cần điền chính xác các thông tin cá nhân trên mẫu giấy này và cung cấp thêm thông tin liên quan để cơ sở y tế có thể thực hiện đánh giá toàn diện.
- Ảnh chân dung
Một yêu cầu quan trọng của hồ sơ khám sức khỏe là có ảnh chân dung cỡ 04cm x 06cm, được chụp trên nền trắng và không quá sáu tháng kể từ ngày nộp hồ sơ. Bức ảnh này không chỉ giúp xác nhận nhân thân của người đến khám mà còn là cơ sở để cơ sở y tế đối chiếu khi tiến hành quy trình khám sức khỏe. Việc yêu cầu ảnh chụp nền trắng và trong thời gian không quá sáu tháng nhằm bảo đảm rằng ảnh phản ánh đúng diện mạo hiện tại của người khám, từ đó giúp tăng cường tính chính xác và hợp lệ của hồ sơ.
Hồ sơ khám sức khỏe có vai trò quan trọng trong việc lưu trữ thông tin y tế và là tài liệu cần thiết khi có yêu cầu kiểm tra sức khỏe định kỳ hoặc khi có sự thay đổi về tình trạng sức khỏe. Bằng việc chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ và tuân thủ đúng quy trình, người đến khám sẽ nhận được các đánh giá chính xác và toàn diện hơn từ cơ sở y tế. Đối với những người từ đủ 18 tuổi trở lên, việc này còn giúp phát hiện sớm các vấn đề sức khỏe, từ đó có thể kịp thời xử lý và ngăn ngừa các rủi ro về bệnh tật trong tương lai.
Quy định về hồ sơ khám sức khỏe tại Thông tư 32/2023/TT-BYT nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chuẩn bị kỹ lưỡng và đầy đủ hồ sơ khi thực hiện các xét nghiệm và khám sức khỏe định kỳ. Việc tuân thủ đúng các yêu cầu về giấy khám sức khỏe và ảnh chân dung không chỉ là nghĩa vụ mà còn là cách để người khám bảo vệ sức khỏe của mình một cách hiệu quả. Đồng thời, điều này cũng giúp cơ sở y tế thực hiện tốt hơn vai trò của mình trong việc cung cấp dịch vụ y tế chất lượng, đảm bảo an toàn và tiện lợi cho mọi đối tượng đến khám.
3. Quy trình khám sức khỏe
Theo quy định tại Điều 35 của Thông tư 32/2023/TT-BYT, quy trình khám sức khỏe được triển khai để đảm bảo tính chính xác, công bằng và bảo mật thông tin cho người khám sức khỏe. Quy trình này bắt đầu từ khi người khám sức khỏe nộp hồ sơ, cho đến khi cơ sở y tế trả kết quả và lưu trữ hồ sơ. Dưới đây là các bước chi tiết trong quy trình khám sức khỏe.
Bước đầu tiên trong quy trình là việc người đến khám nộp hồ sơ theo mẫu quy định tại cơ sở khám sức khỏe. Hồ sơ khám sức khỏe cần được chuẩn bị đầy đủ, bao gồm các thông tin cá nhân và hình ảnh của người khám. Việc này giúp cơ sở y tế nắm bắt thông tin ban đầu và có đầy đủ tài liệu để thực hiện các bước tiếp theo trong quy trình.
Sau khi nhận được hồ sơ, cơ sở khám sức khỏe tiến hành các bước xử lý hồ sơ như sau:
- Đối chiếu ảnh: Cơ sở y tế sẽ đối chiếu hình ảnh trong hồ sơ với người đến khám để đảm bảo rằng thông tin cá nhân khớp với người thực hiện khám. Đây là bước cần thiết để tránh sai sót hoặc nhầm lẫn về nhân thân.
- Đóng dấu giáp lai: Sau khi đối chiếu xong, cơ sở khám sức khỏe đóng dấu giáp lai vào ảnh của người khám. Việc này được thực hiện cho những trường hợp được quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 37 của Thông tư. Dấu giáp lai nhằm bảo đảm tính chính xác và tính pháp lý cho hồ sơ, giúp xác nhận rằng người có ảnh trong hồ sơ là người thực hiện khám sức khỏe.
- Kiểm tra giấy tờ tùy thân: Đối với các trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 37, cơ sở y tế sẽ kiểm tra và đối chiếu giấy tờ tùy thân của thân nhân người bệnh. Điều này giúp xác minh mối quan hệ của người khám với thân nhân trong trường hợp họ khám sức khỏe thay hoặc cần hỗ trợ từ người thân.
Cơ sở khám sức khỏe sẽ tiến hành hướng dẫn người đến khám hoặc người giám hộ (nếu có) về quy trình khám sức khỏe. Bước này giúp người khám hiểu rõ các bước sẽ thực hiện, quyền lợi và nghĩa vụ của họ trong quá trình khám. Đối với những trường hợp người giám hộ đưa người đến khám, đặc biệt là trẻ em hoặc người cao tuổi, cơ sở y tế cần cung cấp thông tin chi tiết để người giám hộ có thể theo dõi và hỗ trợ tốt hơn.
Các cơ sở khám sức khỏe có trách nhiệm xây dựng, ban hành và thực hiện quy trình khám sức khỏe chi tiết. Quy trình này bao gồm các bước khám thể lực, khám lâm sàng, và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng nếu cần thiết, tùy thuộc vào từng yêu cầu cụ thể của đối tượng khám. Việc có một quy trình chặt chẽ giúp bảo đảm chất lượng dịch vụ y tế và sự đồng bộ trong quá trình khám.
Cuối cùng, cơ sở khám sức khỏe sẽ tiến hành trả kết quả cho người khám hoặc người giám hộ của họ. Sau khi trả kết quả, hồ sơ khám sức khỏe được lưu trữ tại cơ sở y tế để phục vụ cho việc tra cứu và theo dõi sau này nếu cần. Việc lưu trữ hồ sơ không chỉ giúp tạo điều kiện thuận lợi cho các lần khám sức khỏe tiếp theo mà còn bảo đảm tính bảo mật và chính xác cho dữ liệu y tế của người khám.
Quy trình khám sức khỏe theo Thông tư 32/2023/TT-BYT nhằm bảo đảm tính khoa học và tính chuyên nghiệp trong quá trình khám, giúp phát hiện và phòng ngừa sớm các vấn đề sức khỏe. Các bước từ nộp hồ sơ, đối chiếu thông tin, hướng dẫn quy trình, thực hiện khám, đến trả kết quả và lưu trữ hồ sơ đều được quy định chi tiết, tạo sự an tâm cho người khám và người giám hộ, đồng thời giúp cơ sở y tế thực hiện tốt vai trò chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
Xem thêm >>> Giấy khám sức khỏe đi xin việc dán ảnh 4x6 đúng không?
Khi quý khách có thắc mắc về quy định pháp luật, vui lòng liên hệ đến hotline 19006162 hoặc gửi thư tư vấn đến địa chỉ email: lienhe@luatminhkhue.vn để được tư vấn pháp luật nhanh chóng và kịp thời.
