| BHXH………… | Mẫu C07-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH ngày …/…/2011 của BHXH Việt Nam) |
PHIẾU SỬ DỤNG PHÔI THẺ BHYT
Số:………………, ngày:……………..
Họ tên cán bộ phát hành:
Phôi thẻ BHYT có trước khi in:……… Phôi
Trong đó: Phôi lẻ chưa sử dụng ….... Phôi
Phôi thẻ BHYT còn sau khi in:………. Phôi
Trong đó: Phôi lẻ chưa sử dụng ……. Phôi
Tên các đơn vị cấp thẻ BHYT
Mã các đơn vị
Nội dung:
| STT | Diễn giải | Số lượng | Số serial | |
| Từ | Đến | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1
2 3 4 5 6 7 8 9
10 | Số phôi sử dụng Trong đó: Phôi lẻ Tăng mới Gia hạn Cấp lại Cấp đổi do hỏng Cấp đổi do sai thông tin Cấp đổi nơi KCB BĐ Cấp đổi quyền lợi Hỏng do nhà in …………… Hỏng do in …………. |
|
|
|
|
| ...., ngày… tháng … năm……… |
