CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
Số sổ BHXH: .....................
BẢN QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Mẫu này dùng cho chế độ tử tuất hàng tháng đối với người đang tham gia, bảo lưu thời gian đóng BHXH)
Họ và tên: .......................................................................... Nam (Nữ) ..................
Ngày tháng năm sinh: ......./......../..........
Chức danh nghề, cấp bậc, chức vụ (1).......................................................
Cơ quan, đơn vị(1): ................................................................................................
Nơi cư trú: .............................................................................................................
Chết ngày........... tháng ....... năm ……….
I/ QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH
| Từ tháng năm | Đến tháng năm | Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc; nơi làm việc (tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ) đóng BHXH bắt buộc hoặc địa chỉ nơi đóng BHXH tự nguyện | Thời gian đóng BHXH | Mức đóng BHXH | ||||||
| Tiền lương, tiền công hoặc thu nhập | Phụ cấp | |||||||||
| Năm | Tháng | Chức vụ | TN nghề | TN VK | HS BL | Khu vực | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II/ CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT HÀNG THÁNG
1. Tính mức trợ cấp khu vực một lần (nếu có):
2. Thời gian đóng BHXH tính đến ngày. . . . . tháng. .. . năm . . . . bằng. ... . .năm .......tháng, trong đó có ...... năm ....... tháng đóng BHXH bắt buộc
3. Mức hưởng:
a. Những người có tên dưới đây được hưởng trợ cấp tiền tuất hàng tháng theo mức quy định:
1/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày . . . tháng . . năm . . . là . . . …..
2/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..Sinh ngày . . . tháng . . năm . . . là . . . . . .
3/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày . . . tháng . . năm . . . là . . . . . .
4/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày . . . tháng . . năm . . là . . . . . .
b- Trợ cấp mai táng: . . . . . . . . . …..đồng x . . . . . tháng = . . ……. .................đồng
c- Trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có): . . . . . .đồng x . . . .tháng = ..............đồng
d- Trợ cấp khu vực một lần (nếu có): ................................................................. đồng
|
| ........., ngày .....tháng ....năm....... |
Ghi chú:
- Trường hợp sử dụng trên 2 tờ rời thì phải đánh số trang, hiện thị số sổ BHXH phía trên góc phải từ tờ thứ 2 trở đi và đóng dấu giáp lai.
- Hệ số khu vực ghi theo hệ số quy định tại Thông tư liên tịch số 11/2005/TTLT-BNV-BLĐTBXH-BTC-UBDT và các văn bản sửa đổi bổ sung.
- (1) Đối tượng tham gia BHXH tự nguyện thì không hiển thị phần này.
