TỜ KHAI PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG

[01] Kỳ tính thuế: Tháng.... năm …….....

[02] Lần đầu * [03] Bổ sung lần thứ *

[04] Người nộp thuế :...................................................................................

[05] Mã số thuế: .............................................................................................

[06] Địa chỉ: ...................................................................................................

[07] Quận/huyện: ................... [08] Tỉnh/Thành phố: .....................................

[09] Điện thoại: ..................... [10] Fax: .................. [11] Email: .....................

[12] Số tài khoản: ........................... [13] tại Ngân hàng / KBNN:.....................

[14] Nghề nghiệp/ lĩnh vực hoạt động, kinh doanh chính :...............................

[15] Văn bản uỷ quyền: ..................................................................................

[16] Đại lý thuế (nếu có) :............................................................................

[17] Mã số thuế: .............................................................................................

[18] Địa chỉ: ...................................................................................................

[19] Quận/huyện: ................... [20] Tỉnh/Thành phố: .....................................

[21] Điện thoại: ..................... [22] Fax: .................. [23] Email: ...................

[24] Hợp đồng đại lý thuế: Số :...........................ngày ....................................

Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
STT	Loại khoáng sản	Số lượng khoáng sản		Mức phí	Số phí phải nộp trong kỳ
STT	Loại khoáng sản	Đơn vị tính	Số lượng	Mức phí	Số phí phải nộp trong kỳ
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6) = (4) x (5)
I	Khoáng sản do cơ sở tự khai thác:
1	.............
2	.............

II	Khoáng sản do cơ sở thu mua nộp thay người khai thác
1	................
2	...............

Tổng cộng: