Mẫu tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (Mẫu số A01-TS)

>> Tham khảo: Quyết định số 1111/QĐ-BHXH quy định quản lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế.

Mẫu số: A01-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH
Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)

TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Mã số: __________________________

I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):______________________________________, [02]. Giới tính: Nam Nữ

[03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/_____, [04]. Dân tộc:_________, [05]. Quốc tịch:__________________

[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:_______________________________________________________

[07]. Địa chỉ liên hệ:_______________________________________________________________________

[08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: ______________________, di động: _____________________

[09]. CMT số:______________________, ngày cấp:____/____/_____, nơi cấp:_______________________

II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ:

[10]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số___ ngày ___/___/___ có hiệu lực từ

ngày ___/___/___ loại hợp đồng ________________________

[11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ: ___________________________________________________________

[12]. Nơi làm việc:________________________________________________________________________

[13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: ____________________________________________________

[14]. Lương chính: _____________________________________________,

[15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV______, [15.2]. TNN_______, [15.3]. TNVK_______, [15.4]. Khác __________

[16]. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp (nếu có):___________________________________________

[17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp (nếu có):____________________________________________

[18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH): ___________________

[19]. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có):__________________________________________________

Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội: