>> Tham khảo: Quyết định số 1111/QĐ-BHXH quy định quản lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế.

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
------------------------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Mẫu số: A01-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH
Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)

 

TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Mã số: __________________________

I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):______________________________________, [02]. Giới tính: Nam Nữ

[03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/_____, [04]. Dân tộc:_________, [05]. Quốc tịch:__________________

[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:_______________________________________________________

[07]. Địa chỉ liên hệ:_______________________________________________________________________

[08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: ______________________, di động: _____________________

[09]. CMT số:______________________, ngày cấp:____/____/_____, nơi cấp:_______________________

>> Xem thêm:  Thủ tục cấp, đổi, gia hạn thẻ BHYT và quyền lợi của người có thẻ BHYT trong dịch Covid-19

II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ:

[10]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số___ ngày ___/___/___ có hiệu lực từ

ngày ___/___/___ loại hợp đồng ________________________

[11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ: ___________________________________________________________

[12]. Nơi làm việc:________________________________________________________________________

[13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: ____________________________________________________

[14]. Lương chính: _____________________________________________,

[15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV______, [15.2]. TNN_______, [15.3]. TNVK_______, [15.4]. Khác __________

[16]. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp (nếu có):___________________________________________

[17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp (nếu có):____________________________________________

>> Xem thêm:  Tư vấn về đăng ký khai sinh, cấp the bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi

[18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH): ___________________

[19]. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có):__________________________________________________

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai
trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn
toàn trách nhiệm trước pháp luật.
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
Xác nhận của người sử dụng lao động
Sau khi kiểm tra, đối chiếu xác nhận các nội
dung kê khai trên là đúng và xin chịu hoàn
toàn trách nhiệm trước pháp luật.
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:

 

Cán bộ thu
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Cán bộ sổ, thẻ
(Ký, ghi rõ họ tên)

........., ngày...... tháng...... năm .........
Giám đốc BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

 

 

>> Xem thêm:  Cách đơn giản để biết Công ty có đóng Bảo Hiểm Y Tế cho bạn hay không ?