1. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là gì?

Theo quy định tại khoản 5 Điều 2 Luật BHYT thì cơ sở KCB BHYT ban đầu là cơ sở KCB đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT. Việc quy định có nơi đăng ký KCB ban đầu cho người tham gia BHYT nhằm quản lý người bệnh BHYT tốt hơn. Người có thẻ được KCB một cách thuận tiện tại cơ sở y tế gần nơi cư trú hoặc công tác.

Trường hợp bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB ban đầu, người bệnh sẽ được chuyển tuyến để được điều trị.

 

2. Thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu như thế nào?

Người tham gia BHYT nếu muốn thay đổi nơi KCB ban đầu thì có thể mang thẻ BHYT còn giá trị sử dụng đến cơ quan bảo hiểm xã hội(BHXH) nơi cấp thẻ BHYT để được hướng dẫn kê khai thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu.

Hồ sơ để thay đổi nơi KCB ban đầu bao gồm:

- Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (theo mẫu TK1-TS).

- Thẻ BHYT.

Trong thời gian năm ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH sẽ đổi thẻ cho người tham gia BHYT. Trong thời gian chờ đổi thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT.

 

3. Cách tra cứu thẻ bảo hiểm y tế online

Bước 1: Truy cập Cổng thông tin điện tử của Cơ quan BHXH Việt Nam > baohiemxahoi.gov.vn > sau đó nhấn chọn mục “Tra cứu trực tuyến”.

Bước 2: Giao diện “Tra cứu trực tuyến” mở ra nhấn chọn “Tra cứu mã số BHXH”. Sau đó nhập đầy đủ các thông tin cần thiết vào các ô tương ứng. Các mục chứa (*) là các mục bắt buộc phải nhập thông tin. Lưu ý nhập dãy số CMND và thông tin ngày sinh để có thể tìm kiếm nhanh chóng và chính xác.

Nhập đầy đủ các thông tin theo yêu cầu và dãy số CMND

Bước 3: Tích chọn ô “Tôi không phải người máy”, nhấn chọn nút “Tra cứu” để thực hiện tra cứu mã số BHXH.

Sau khi nhấn chọn “Tra cứu” hệ thống sẽ trả về kết quả tra cứu. Có 2 trường hợp sẽ có thể xảy ra:

Trường hợp tra cứu mã số BHXH thành công:

Hệ thống sẽ trả về kết quả các thông tin về mã số BHXH của người được tra cứu, đây cũng là mã số thẻ BHYT của người tham gia. Ngoài ra hệ thống còn cung cấp các thông tin khác như thông tin về họ tên; giới tính; ngày sinh; mã hộ; địa chỉ; trạng thái đồng bộ.

Trường hợp tra cứu không thành công:

Trường hợp này xảy ra khi thông tin nhập sai, hoặc thông tin của người tra cứu đang trong quá trình đồng bộ trên hệ thống của cơ quan BHXH. Khi này hệ thống sẽ trả về thông báo “Không có kết quả tìm kiếm”.

 

4. Giải mã những số trên thẻ BHYT

Theo Quyết định 1351/QĐ-BHXH, tương ứng với từng ký tự, người tham gia BHYT sẽ được Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) theo các mức sau:

Ký hiệu bằng số 1: Được thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế (VTYT) và dịch vụ kỹ thuật (DVKT) theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán DVKT; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Ký hiệu bằng số 2: Được thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.

Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.

Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển.

Trên thẻ BHYT ký tự K1, K2, K3 được in trên thẻ BHYT thể hiện khu vực nơi người tham gia BHYT sinh sống. Khi tự đi KCB không đúng tuyến, bệnh nhân có mã ký tự này được hưởng 100% chi phí KCB BHYT do quỹ BHYT thanh toán đối với các tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương mà không cần giấy chuyển tuyến.

Ký hiệu K1: mã khu vực nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật.

Ký hiệu K2: mã khu vực nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế- xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của pháp luật.

Ký hiệu K3: mã khu vực nơi người dân sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo quy định của pháp luật.

 

5. Quy định về mức hưởng BHYT

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.

Trên đây Luật Minh Khuê đã cung cấp một số thông tin xoay quanh vấn đề về nơi khám chữa bệnh ban đầu. Nếu bạn đọc có bất kỳ vướng mắc nào liên quan về vấn đề trên. Vui lòng liên hệ ngay tổng đài tư vấn trực tuyến 1900.6162 để được hỗ trợ và giải đáp sớm nhất.