Mục lục bài viết

1. Thế nào là khám chữa bệnh đúng tuyến?

Khám chữa bệnh theo đúng tuyến là quá trình kiểm tra và điều trị y tế tại nơi đăng ký ban đầu hoặc tại cơ sở y tế được chỉ định trước đó, có giấy chuyển tuyến từ bác sĩ điều trị theo quy định. Khi thực hiện khám chữa bệnh đúng tuyến, người tham gia Bảo hiểm Y tế sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, với mức bảo hiểm y tế cao nhất.

Theo Điều 6 của Thông tư 30/2020/TT-BYT, các trường hợp được xem là khám chữa bệnh đúng tuyến bảo hiểm y tế được chi tiết như sau:

- Người bệnh đến khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế mà thẻ BHYT của họ ghi kết quả ban đầu.

- Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện được phép khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã, hoặc phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện khác trong tỉnh, đặc biệt áp dụng cho trẻ em chưa có thẻ BHYT sử dụng giấy chứng sinh.

- Người bệnh cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào trên toàn quốc, với điều kiện phải được bác sĩ hoặc y sĩ đánh giá và xác định tình trạng cấp cứu, và ghi chép vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.

- Người được chuyển tuyến BHYT bao gồm:

   + Người được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

   + Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện (bao gồm bệnh viện hạng I, hạng II, bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh) chuyển đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

   + Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến vẫn được cơ sở y tế nơi tiếp nhận thực hiện khám, chữa bệnh BHYT.

   + Người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở y tế nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở y tế khác, bao gồm cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở y tế; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở y tế đang điều trị.

   + Được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT liên quan đến người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn.

- Người bệnh có giấy tờ chứng minh đang ở địa phương khác trong thời gian công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú được khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến đúng quy định.

- Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến.

- Trẻ sơ sinh cần phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Do đó, những trường hợp người bệnh thực hiện việc khám chữa bệnh tại địa điểm đăng ký ban đầu, hoặc được chuyển tuyến theo sự cho phép, cũng như các trường hợp cấp cứu hoặc điều trị tình trạng nguy hiểm sẽ được xem là tuân thủ quy định về việc khám chữa bệnh đúng tuyến. Ngoài ra, người tham gia Bảo hiểm Y tế cũng cần lưu ý rằng Luật BHYT hiện tại đã đặt ra một danh sách 12 trường hợp không đủ điều kiện hưởng Bảo hiểm Y tế, ngay cả khi việc khám chữa bệnh được thực hiện đúng tuyến.

 

2. Quyền lợi khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến bảo hiểm y tế

2.1. Được bảo hiểm chi trả chi phí KCB theo mức hưởng tối đa của thẻ BHYT

Quy định này được hiểu như sau: Người sở hữu thẻ Bảo hiểm Y tế với tỷ lệ hưởng lợi cụ thể sẽ được chi trả chi phí KCB theo mức tối đa trong phạm vi thanh toán của Quỹ Bảo hiểm Y tế. Chi tiết như sau:

- 100% chi phí KCB cho các đối tượng sau:

  + Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

  + Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

  + Trẻ em dưới 6 tuổi;

  + Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

  + Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

  + Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

- 100% chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn mức quy định của Chính phủ và KCB tại tuyến xã.

- 100% chi phí KCB khi người bệnh đã tham gia Bảo hiểm Y tế liên tục ít nhất 5 năm và tổng số tiền chi trả chi phí KCB trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự điều trị không đúng tuyến.

- 95% chi phí KCB đối với các đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2, Điểm k Khoản 3 và Điểm a Khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm Y tế 2008, bao gồm người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, thân nhân của người có công với cách mạng (trừ thân nhân của liệt sỹ), và người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác có thẻ BHYT.

Lưu ý: Kể từ năm 2021, khi thực hiện thông tuyến BHYT, chỉ có phần chi phí điều trị nội trú được thanh toán như đúng tuyến, không bao gồm tất cả chi phí KCB được thanh toán như đúng tuyến.

Căn cứ pháp lý: Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi 2014 và Khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi 2014.

 

2.2. Được hưởng chế độ BHYT 05 trong năm liên tục nếu đủ điệu kiện về chi phí KCB

Theo quy định tại Khoản 15 Điều 1 của Luật Bảo hiểm y tế được sửa đổi năm 2014, một trong các điều kiện để người sở hữu thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) có thể hưởng chế độ BHYT trong suốt 05 năm liên tục là "phải thực hiện điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh đúng tuyến". Chế độ này sẽ không áp dụng đối với những người thực hiện điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh trái tuyến. Cụ thể, những trường hợp được xác định là điều trị đúng tuyến bao gồm:

- Cho đến ngày 28/02/2021, có tổng cộng 05 trường hợp được xác định là điều trị đúng tuyến theo quy định tại Điều 11 của Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015. Cụ thể, các trường hợp được xác định như sau:

(1) Người sở hữu thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) đăng ký điều trị ban đầu tại cơ sở Khám chữa bệnh (KCB) tuyến xã, phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện có quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

(2) Người sở hữu thẻ BHYT đăng ký điều trị ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã và chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

(3) Người sở hữu thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

(4) Trường hợp cấp cứu:

+ Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

+ Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở KCB nơi đã tiếp nhận cấp cứu hoặc được chuyển đến cơ sở KCB khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký KCB ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

(5) Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến KCB có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở KCB tiếp nhận người bệnh thực hiện điều trị đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

- Từ ngày 01/3/2021, đã xác định tổng cộng 08 trường hợp tuân thủ quy định điều trị đúng tuyến theo quy định tại Điều 6 của Thông tư 30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020. Chi tiết những trường hợp này bao gồm:

(1) Người đến cơ sở Khám chữa bệnh (KCB) đúng cơ sở KCB ban đầu được ghi trên thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT).

(2) Người sở hữu thẻ BHYT đăng ký điều trị ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã, phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện, có quyền điều trị tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được phép sử dụng giấy chứng sinh để tiếp cận điều trị.

(3) Trường hợp cấp cứu.

(4) Người được chuyển tuyến KCB BHYT theo các quy định:

+ Chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 của Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015.

+ Chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018.

+ Chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT ngày 26/2/2016.

(5) Người có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và điều trị ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

(6) Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến.

(7) Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

(8) Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

 

3. Cần giấy tờ gì khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến?

Khi đến khám chữa bệnh đúng tuyến, người bệnh cần đảm bảo mang theo các giấy tờ sau đây:

- Thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) hoặc giấy chứng nhận tham gia BHYT (trong trường hợp thẻ BHYT bị mất hoặc hỏng). Hiện nay, người bệnh có thể sử dụng hình ảnh thẻ BHYT tích hợp trên VNeID/VssID để thay thế thẻ BHYT giấy.

- Thẻ Chứng minh nhân dân (CMND), Chứng minh thư nhân dân (CCCD), hộ chiếu hoặc giấy tờ cá nhân khác (có ảnh).

- Giấy chuyển tuyến (nếu được chuyển từ cơ sở y tế khác).

- Giấy hẹn khám lại (nếu có).

- Giấy tờ chứng minh đang tạm trú ở địa phương khác trong thời gian làm việc lưu động, đi công tác, hoặc học tập trung (nếu có).

Đề xuất mang theo cả bản gốc và bản sao của các giấy tờ để cơ sở y tế có thể xác nhận thông tin chính xác. Trong trường hợp thiếu thẻ BHYT hoặc giấy chứng nhận tham gia BHYT, người bệnh cần có giấy xác nhận từ cơ quan quản lý BHYT nơi họ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Bài viết liên quan: Đúng tuyến, trái tuyến, vượt tuyến, thông tuyến trong Bảo hiểm y tế là gì?

Luật Minh Khuê xin tiếp nhận yêu cầu tư vấn của quý khách hàng thông qua số hotline: 1900.6162 hoặc email: lienhe@luatminhkhue.vn. Xin trân trọng cảm ơn!