Tác giả:: Mục lục bài viết
1. Cơ sở pháp lý
- Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 số 25/2008/QH12 do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008
- Thông tư 14/2014/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 14/4/2014 quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư 30/2020/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 31/12/2020 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
- Thông tư 40/2015/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 16/11/2015 quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Nghị định 146/2018/NĐ-CP do Chính phủ ban hành ngày 17/10/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
2. Khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến là gì?
Có thể hiểu rằng, khám chữa bệnh đúng tuyến là việc người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) đến khám và điều trị tại cơ sở y tế đã được đăng ký từ trước theo quy định của BHYT. Cụ thể, theo Điều 26 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, người có thẻ BHYT có quyền đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở y tế cấp xã, huyện, hoặc các cơ sở tương đương. Tuy nhiên, có những trường hợp đặc biệt được phép đăng ký tại các cơ sở y tế cấp tỉnh hoặc trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Khám chữa bệnh đúng tuyến không chỉ đơn thuần là việc đến đúng cơ sở y tế đã đăng ký. Đó còn là khi người tham gia BHYT khám chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp trên mà đã có giấy chuyển tuyến hợp lệ từ bác sĩ điều trị tại cơ sở y tế tuyến dưới. Điều này nhằm đảm bảo người bệnh được chuyển đến các cơ sở y tế có khả năng cung cấp dịch vụ chuyên sâu hơn khi cần thiết.
Khi thực hiện khám chữa bệnh đúng tuyến, người có thẻ BHYT sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi được hưởng, với mức hưởng bảo hiểm y tế cao nhất. Điều này có nghĩa là người bệnh sẽ được hỗ trợ tài chính tốt hơn so với việc khám chữa bệnh không đúng tuyến, giúp giảm bớt gánh nặng tài chính trong quá trình điều trị.
Để tận dụng quyền lợi này một cách hiệu quả, người có thẻ BHYT cần đảm bảo rằng mình thực hiện đúng các quy định về đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và tuân thủ quy trình chuyển tuyến khi cần thiết. Việc nắm vững quy định về khám chữa bệnh đúng tuyến không chỉ giúp người bệnh được hưởng mức hỗ trợ tài chính tối ưu mà còn góp phần nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe.
3. Các trường hợp khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến
Theo quy định tại Điều 6 của Thông tư 30/2020/TT-BYT, các trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) đúng tuyến được phân loại như sau:
- Khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký ban đầu: Người có thẻ BHYT được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến khi đến cơ sở khám chữa bệnh ban đầu đã ghi trên thẻ BHYT. Đây là cơ sở y tế nơi người bệnh đã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và là nơi duy nhất có trách nhiệm cung cấp dịch vụ y tế cơ bản cho người bệnh.
- Khám chữa bệnh tại cơ sở khác trong cùng địa bàn tỉnh
+ Nếu người có thẻ BHYT đã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở y tế cấp xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện, họ có quyền khám chữa bệnh tại bất kỳ trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Điều này đảm bảo sự linh hoạt cho người bệnh trong việc tiếp cận dịch vụ y tế gần gũi hơn với nơi cư trú của họ.
+ Đối với trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa thực hiện thủ tục khai sinh, giấy chứng sinh sẽ được chấp nhận để sử dụng khi khám chữa bệnh tại các cơ sở nêu trên.
- Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào: Trong trường hợp cấp cứu, người có thẻ BHYT có quyền được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trên toàn quốc. Bác sĩ hoặc y sỹ sẽ đánh giá tình trạng cấp cứu của bệnh nhân và ghi nhận vào hồ sơ bệnh án, đồng thời chịu trách nhiệm về quyết định cấp cứu của mình.
- Chuyển tuyến khám chữa bệnh. Người có thẻ BHYT cũng có thể khám chữa bệnh đúng tuyến khi được chuyển tuyến theo quy định. Các quy định chuyển tuyến bao gồm:
+ Theo Thông tư 40/2015/TT-BYT: Chuyển tuyến phải tuân theo Điều 10 và Điều 11 của Thông tư này. Hồ sơ chuyển tuyến cần có giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 được ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ cần thiết khác (nếu có).
+ Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP: Các trường hợp bao gồm cấp cứu, phát hiện bệnh lý ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở y tế, hoặc khi tình trạng bệnh của người bệnh vượt quá khả năng điều trị của cơ sở khám chữa bệnh nơi họ đang điều trị nội trú hoặc ngoại trú. Cụ thể, chuyển tuyến phải tuân thủ quy định tại khoản 3 Điều 14 của Nghị định này.
+ Theo Thông tư 04/2016/TT-BYT: Chuyển tuyến được thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều 6 của Thông tư này (hết hiệu lực).
- Khám chữa bệnh khi công tác, học tập hoặc tạm trú
+ Người có thẻ BHYT, trong trường hợp đang ở tại địa phương khác do đi công tác, làm việc lưu động, học tập tập trung theo các chương trình đào tạo, hoặc tạm trú, vẫn có thể thực hiện quyền khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT. Để thực hiện điều này, người bệnh cần cung cấp giấy tờ chứng minh tình trạng công tác, học tập, hoặc tạm trú tại địa phương nơi họ đang ở.
+ Cơ sở khám chữa bệnh nơi người bệnh đến cần lưu trữ bản sao giấy tờ chứng minh này trong hồ sơ bệnh án của người bệnh. Điều này đảm bảo rằng thông tin liên quan đến tình trạng tạm trú hoặc công tác của người bệnh được ghi nhận đầy đủ và chính xác, nhằm hỗ trợ cho việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến.
- Khám chữa bệnh với giấy hẹn khám lại: Khi người có thẻ BHYT đã được chuyển tuyến theo quy định và có giấy hẹn khám lại, họ vẫn được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến nếu thực hiện theo lịch hẹn. Giấy hẹn khám lại cần được cung cấp để chứng minh rằng việc khám chữa bệnh là tiếp tục trong quy trình điều trị đã được chuyển tuyến và vẫn nằm trong phạm vi quyền lợi BHYT của người bệnh.
- Khám chữa bệnh sau khi hiến bộ phận cơ thể: Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải được điều trị ngay lập tức sau khi thực hiện việc hiến tặng. Đây là một trường hợp đặc biệt, và quyền lợi khám chữa bệnh sau khi hiến bộ phận cơ thể được đảm bảo để người bệnh nhận được sự chăm sóc y tế kịp thời và phù hợp với tình trạng sức khỏe của họ.
- Điều trị cho trẻ sơ sinh ngay sau khi sinh: Trẻ sơ sinh phải được điều trị ngay sau khi sinh ra để đảm bảo sức khỏe và an toàn của trẻ. Quy định này đảm bảo rằng các vấn đề sức khỏe có thể phát sinh ngay sau khi sinh được phát hiện và điều trị kịp thời, bảo vệ sự phát triển toàn diện và sức khỏe của trẻ.
4. Quy trình chuyển tuyến
Thủ tục chuyển tuyến bệnh viện được thực hiện theo quy định tại Điều 7 của Thông tư 14/2014/TT-BYT và bao gồm các bước chi tiết như sau:
- Thông báo và giải thích: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần thông báo cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của họ về quyết định chuyển tuyến, đồng thời giải thích rõ ràng lý do của việc chuyển tuyến. Việc này giúp người bệnh hoặc người đại diện hiểu rõ tình trạng của bệnh và lý do cần chuyển đến cơ sở y tế có khả năng điều trị cao hơn hoặc tương đương.
- Ký giấy chuyển tuyến: Cơ sở y tế cần hoàn thành và ký giấy chuyển tuyến theo mẫu quy định. Giấy chuyển tuyến này sẽ chứa các thông tin quan trọng về tình trạng sức khỏe của người bệnh và lý do chuyển tuyến, đồng thời cần được lưu giữ một bản sao trong hồ sơ bệnh án.
- Đối với trường hợp cấp cứu: Khi người bệnh trong tình trạng cấp cứu, cơ sở y tế cần liên hệ với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến để tiếp nhận người bệnh, đồng thời kiểm tra tình trạng của người bệnh một lần nữa trước khi chuyển đi. Phương tiện cấp cứu cần được chuẩn bị sẵn sàng để đảm bảo an toàn cho người bệnh trong quá trình vận chuyển.
- Thông báo về hỗ trợ kỹ thuật: Nếu người bệnh cần sự hỗ trợ kỹ thuật từ cơ sở y tế nơi sẽ chuyển đến, cơ sở chuyển người bệnh phải thông báo cụ thể về tình trạng sức khỏe của người bệnh và các yêu cầu hỗ trợ cần thiết. Điều này giúp cơ sở y tế tiếp nhận có thể chuẩn bị các biện pháp xử trí phù hợp và đảm bảo việc điều trị diễn ra suôn sẻ.
- Giao giấy chuyển tuyến: Giấy chuyển tuyến cần được giao cho người hộ tống, người bệnh, hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để họ mang đến cơ sở y tế dự kiến. Điều này giúp đảm bảo rằng cơ sở y tế tiếp nhận có đầy đủ thông tin cần thiết để tiếp tục điều trị.
- Bàn giao người bệnh: Cuối cùng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần thực hiện việc bàn giao người bệnh cùng với giấy chuyển tuyến cho cơ sở y tế nơi người bệnh sẽ được chuyển đến. Quy trình này cần được thực hiện một cách cẩn thận và đầy đủ để đảm bảo sự liên tục trong chăm sóc và điều trị người bệnh.
- Thủ tục chuyển người bệnh về tuyến dưới: Thủ tục chuyển người bệnh về tuyến dưới thực hiện tương tự như các bước nêu trên, bao gồm thông báo lý do chuyển -tuyến, ký giấy chuyển tuyến, giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh, và bàn giao người bệnh cho cơ sở y tế tiếp nhận.
Ngoài ra, có thể tham khảo: Các trường hợp được xác định là tham gia khám bệnh đúng tuyến. Còn khúc mắc, liên hệ 1900.6162 hoặc gửi email tới: lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ. Xin cảm ơn.
