Cho em hỏi bây giờ mẹ em mua bảo hiểm y tế thì khi đi khám có được miễn giải chi phí không hay phải đợi 30 ngày sau ạ? Và mức miễn giảm chi phí trong trường hợp này là bao nhiêu ạ? Em xin cảm ơn.

>> Luật sư tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hôi trực tuyến gọi: 190006162 

Trả lời:

Chào bạn. Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

1. Cơ sở pháp lý:

Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 của Quốc hội

Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế

Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế

2. Bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện

Bảo hiểm Y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân. 

Bảo hiểm y tế thực chất là một nội dung của bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm y tế có hai loại hình: bắt buộc và tự nguyện. Bảo hiểm y tế áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng là cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp trong nước có thuê từ 10 lao động trở lên, các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam. Ngoài những đối tượng trên ra thì mọi người đều có thể tham gia bảo hiểm y tế một cách tự nguyện.

3. Các đối tượng bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế

Đối với bảo hiểm y tế bắt buộc có 6 nhóm đối tượng tham gia BHYT được quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đó là: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng; Nhóm do cơ quan BHXH đóng; Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng; Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng; Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình; Nhóm do người sử dụng lao động đóng. 

Cụ thể, nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng bao gồm:

-  Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

-  Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

Nhóm do tổ chức BHXH đóng bao gồm:

-  Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

-  Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng; 

-  Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày;

-  Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

-  Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi;

-  Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng bao gồm:

-  Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ; chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

-  Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

-  Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

-  Người có công với cách mạng, cựu chiến binh, người tham gia kháng chiến và bảo vệ tổ quốc;

-  Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

-  Trẻ em dưới 6 tuổi;

-  Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

-  Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

-  Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc họ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của Chính phủ;

-  Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

-  Thân nhân khác của người có công với cách mạng;

-  Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình;

-  Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội;

-  Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

-  Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng bao gồm

-  Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

-  Học sinh, sinh viên;

-  Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình.

Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú

Nhóm do người sử dụng lao động đóng bao gồm

-  Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội;

-  Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân;

-  Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.

4. Thời hạn thẻ bảo hiểm y tế có giả trị sử dụng

Căn cứ khoản 3 Điều 16 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014:

"3. Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:

a) Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;

c) Đối tượng quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

d) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày 30 tháng 9 của năm đó."

Đồng thời, theo Điều 13 Nghị định 146/2018/NĐ-CP cũng quy định:

8. Đối với đối tượng khác, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày người tham gia nộp tiền đóng bảo hiểm y tế. Trường hợp đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 4, Điều 5 và 6 Nghị định này tham gia bảo hiểm y tế lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 03 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có thời hạn sử dụng là 12 tháng kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng theo quy định tại điểm c khoản 3 Điều 16 của Luật bảo hiểm y tế.

Như vậy nếu mẹ bạn trước đó không tham gia bảo hiểm y tế trong thời hạn 03 tháng thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị trong vòng 30 kể từ ngày đóng bảo hiểm xã hội. Còn không thuộc trường hợp trên thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thể trước.

>> Xem thêm: Giá trị sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế xác định thế nào ?

5. Thời hạn cấp thẻ bảo hiểm y tế

Theo Điều 17 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì người tham gia BHYT theo hộ gia đình cần chuẩn bị tờ khai tham gia BHYT của cá nhân, hộ gia đình đối với người tham gia BHYT lần đầu. Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đủ hồ sơ thì tổ chức BHYT phải chuyển thẻ BHYT cho người tham gia BHYT.

>> Xem thêm: Trách nhiệm khi chậm trả thẻ bảo hiểm y tế ?

6. Mức miễn giảm chi phí đối với trường hợp người lao động không tham gia liên tục bảo hiểm y tế

6.1. Trong trường hợp người bệnh khám, chữa bệnh trái tuyến

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến người tham gia BHYT sẽ được miễn giảm:

-  tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú 

-  tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú 

-  tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh.

6.2. Trong trường hợp người bệnh khám, chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia BHYT theo hộ gia đình sẽ được hưởng mức BHYT như sau:

-  100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được trong cùng một địa bàn với tuyến bệnh viện đăng kí trên thẻ BHYT;

-  100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

-  100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở;

-  80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

 

Trên đây là toàn bộ tư vấn của chúng tôi. Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.6162 hoặc gửi qua email: để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận Luật sư Tư vấn Pháp luật Bảo hiểm.